昨天在一篇介绍血脂康能否替代他汀的文章下方，有读者朋友提出了一个让人深思的问题——
前年9月初查出低密度脂蛋白3.94，我就去社区医院做了一下颈超没有斑块，我就让医生开了血脂康，每天坚持早晚各二粒，我每半年查一次血，全部在1.80至2.24之内，我50岁后有高血压，血压一直控制的可以。
我平时还每周五天每次一小时的有氧，无氧运动，饮食方面还可以，每天必须要吃粗粮，我自以为我的生活非常健康了，上周去医院做颈超，医生告诉我，斑块蛮严重的，最大的15.9x3.6㎜，还是混合型的，医生让我吃他汀，我想不明白我血脂控制的不错了，为什么斑块还怎么厉害。
这位朋友描述的问题非常详细，当然也就便于我们探讨其中的具体原因。对于血脂已经控制，但还是发现颈动脉斑块的问题，我能考虑到的原因可能有两个。
首先是，在查出低密度脂蛋白3.9mmol/L之前，可能有很长时间血脂都超标了，这种情况下，低密度脂蛋白胆固醇长期超标，已经对血管壁内皮细胞造成了损伤，形成了颈动脉斑块问题，但第一次去颈动脉超声检查的医院水平不够，明明有斑块却没发现，一年半后复查，发现了一个不算小的混合斑块，因此医生才会提示风险，让把血脂康改为降脂效果更强的他汀。
我们再来看第二种可能，就是如果第一次检查时确实是没有颈动脉斑块的，但发现高血脂的问题后，就立马吃上了血脂康，而且血脂控制的不错，低密度脂蛋白胆固醇已经到了1.8~2.2mmol/L的水平，对于一个只有高血压且控制良好，生活方式非常健康的50来岁的中年人来说，这种情况下，竟然在控制血脂后一年半的时间里，进展出了颈动脉斑块的问题，这才是值得我们深入探讨的。
在实际临床过程中，其实是有不少患者会碰到这类问题的，那就是明明血脂控制的比别人还严格，降得比别人还低，但实情却是，严格控制血脂的人出现了动脉硬化斑块，甚至是心血管疾病，而那些血脂偏高的人却并没有斑块，也没有心血管疾病，反而更健康。医学上将这种现象称作“胆固醇悖论”。
一项2025年2月下旬新发布在Nature子刊 Nature Medicine 上的新研究中，对于“胆固醇悖论”的问题，从细胞分子以及基因的角度进行了研究和阐释，研究结果发现，携带特定内皮细胞基因缺陷的人群，可能会出现血脂已经控制，但仍然可能会出现心血管疾病问题的高敏感“受害者”。
在介绍这项研究的发现之前，为了便于大家理解问题，先来简单为大家介绍下动脉硬化斑块的形成过程。
要形成动脉硬化的斑块，炎症反应和脂质堆积是两个必不可少的风险因素，通常血管内皮细胞在慢性炎症的影响下，会出现破损，而此时低密度脂蛋白胆固醇就会在血管内皮下方形成堆积，此时身体的免疫系统会做出反应，派出免疫细胞（如巨噬细胞）去“消灭”堆积的脂质，然而免疫细胞与“坏胆固醇”战斗生产的被氧化的脂质泡沫会逐渐融合，在血管壁下方形成脂质核心，而最终这个“伤口”愈合，则上方会覆盖一层纤维帽，这就是一个动脉硬化斑块的形成过程。
为什么有的人血脂控制相对良好，还是会出现斑块，有的人血脂相对偏高，却没有斑块呢？在这项研究中，研究者发现了35个影响血管内皮功能的特异性基因，简单来说，拥有这些基因的人，对于低密度脂蛋白胆固醇具有更高的敏感性，也更容易受到高血脂的影响，发展出动脉硬化斑块和心血管疾病问题。
复杂的研究机制和过程我们就不赘述了，为了便于理解，我们可以做个比喻，血管内皮细胞就是我们血管健康的第一道防护墙，有的人基因强大，这个墙就超级结实，即使低密度脂蛋白胆固醇来攻击也攻不破；而有些朋友则存在基因缺陷，这个墙就脆弱得多，一旦有脂质来侵犯，很容易就会被攻破，从而形成动脉硬化斑块的问题。
研究结果显示，对于携带胆固醇高敏感性基因的人群来说，血脂超过150mg/dL（相当于3.87mmol/L），对比正常基因型的人群，同样的血脂水平，其发生心梗的风险增加了26%。
对于这位朋友的情况，或许这个新研究的结果能够给我们启示，如果这位朋友正好是胆固醇敏感性的高风险人群，即使是低密度脂蛋白控制在1.8到2.2左右的良好水平，仍然可能会受到低密度脂蛋白胆固醇的影响，形成相对不稳定的颈动脉斑块问题。
那么这种情况是不是就没办法了呢？当然不是的，此次发表的新研究中还发现，如果能够把血脂控制到50mg/dL(1.29mmol/L)以下，即使是这种胆固醇高敏感的患者，其心血管疾病风险也能够完全消除！
研究者还分析了瑞舒伐他汀的一项临床实验数据，其中胆固醇高敏感人群在服用瑞舒伐他汀后，其低密度脂蛋白胆固醇水平从2.8mmol/L降到了1.4mmol/L，其冠心病的发生风险下降了72%！也就是说，严格控制血脂，对于这种胆固醇高敏感人群来说，是降低心血管疾病风险的重中之重。
因此，对于这位朋友发现颈动脉混合斑块的问题，医生建议将血脂康改为他汀，是非常正确的选择和建议，在目前我们无法进行基因测试的条件下，积极加强血脂控制，把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.3mmol/L以下，是延缓动脉硬化进展，减少心脑血管疾病风险的重要靶点。
如果吃血脂康能够将血脂控制到2.2mmol/L左右，如果换成是阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等高效的他汀药物，其血脂单独用他汀就降到1.3以下的可能性还是很大的，即使是耐受的他汀剂量下，无法控制血脂到这个水平，也可以通过联合依折麦布等药物，将血脂控制到目标范围。
上述的研究结果和分析，可以供大家参考，这项研究也让我们明白，对于血脂控制的目标值，不但不应该要根据相关指南进行分层管理，还应该结合患者的实际情况，进行更精准的个性化管理，合理制定自身的血脂控制目标，能够进一步加强心血管疾病的风险控制。
参考文献
Marston, N.A., Kamanu, F.K., Melloni, G.E.M.et al.Endothelial cell-related genetic variants identify LDL cholesterol-sensitive individuals who derive greater benefit from aggressive lipid lowering.Nat Med(2025).
