经济观察报 记者 姜鑫 “基本医保和商业保险存在概念混淆、目录混同的情况，必将导致公众对参保后赔付责任和支付范围认知的混乱，也将抑制商业保险的参保意愿。”3月18日，在商保药械目录与惠民保可持续发展论坛上，中国太平洋人寿原董事长、保险服务生态网络（ISE）发起人徐敬惠在谈及商业健康险发展时如是表示。
在徐敬惠看来，基本医保与商业保险在各自的筹资逻辑、支付逻辑和资金应用逻辑上存在着本质上的不同，建议社商分工需要准确定位、明晰边界，遵循“社归社、商归商”原则，通过政策衔接提升商业保险筹资能力，协同构建多层次保障体系。
在保险行业从业多年的徐敬惠提及了自己对商业健康险发展的三点思考。
首先，徐敬惠认为应该正确理解商业保险的补充作用。在他看来，我国健康险发展取得了长足进步，在多层次医疗保障体系中发挥了重要作用。重要作用不能简单理解为补充作用，商业健康险并不是参加基本医保后才有权获得的保障，它可以覆盖整个社会甚至是全部人群。
徐敬惠的第二个思考是关于商业健康险发展的新形势和新任务。在他看来，随着经济社会的发展和居民健康意识的提升，人民群众对优质医疗资源与创新药械的需求持续增长，随着老龄化程度的加深，人们对养老和健康问题的关注度超过了以往任何时期。我国社会保障体系保基本、广覆盖的定位和尽力而为的基调对构建多层次医疗保障体系提出了新要求，社会各方对进一步发挥商业保险的作用寄予了更大的希望，商业保险将成为创新药械多元支付的重要力量。商业保险支付的背后是各种保险产品，通过产品筹资是商业健康险首先要突破的瓶颈，它需要专业、可靠、低成本的销售渠道，需要建立商业保险产品保障责任范围的可赔付清单，需要与基本医保打通数据，需要监管规则配套和政策支持到位。
徐敬惠表示，目前，除基本医保以外，我国形成了以商业健康险为主的有效降低个人支付比例的多元支付机制，该机制中包括了惠民保产品、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体保险、特药保险、重疾保险等保险产品。目前，商业健康险在整个创新药械支付中占比仅为7.7%，这一比例需要尽快提升。2024年整个创新药械的市场规模达到1620亿元，商业保险支付了124亿元，惠民保支付了18亿元。惠民保让创新药械更加可及，但只是其中一个渠道，发挥重要作用的是其他商业健康险产品。
徐敬惠的第三个思考提及了基本医保和商业保险政策协同的重要性。在他看来，商业健康险的发展一方面要遵循保险基本规律，坚守市场化原则，另一方面，也必须建立商业保险与基本医保的良性互动机制。基本医保和商业保险有很大的差别，双方在筹资逻辑、支付逻辑和资金应用逻辑上存在着本质上的不同。简单来看，基本医保强调社会共济与政府兜底，通过强制筹资实现全民覆盖；商业保险是依赖市场机制与个体责任，通过自愿缴费实现风险转移。基本医保是国家的治理工具，通过强制性、再分配和财政兜底，可实现社会的安全网功能；商业保险是市场的金融工具，通过风险定价和资本增值，满足个性化的保障需求，两者互补可以构成多层次社会保障体系。
徐敬惠表示，在这个前提下，再来看创新药械目录的讨论，可以得出结论：基本医保的目录与商业健康险药品目录有着完全不同的定位和作用，基本医保目录以保基本为核心，由政府主管部门制定，覆盖范围有限，且纳入创新药需要经过漫长的谈判。商业健康险药品目录由保险行业协会组织保险公司、药企和第三方专业机构协商制定，是一整套全覆盖、多层次、满足各类商业健康险不同保险责任的药品、器械、耗材和服务的可赔付清单。
在徐敬惠看来，基本医保和商业保险明确定位和划清边界是为了达到更好的政策协同效果。在概念混淆、目录混同的情况下，必将导致公众对参保后赔付责任和支付范围认知的混乱，也将抑制参保意愿。政策协同有助于解决商业保险在筹资端遭遇的瓶颈。与产品研发和定价及理赔有关的数据共享、系统对接、药械进入公立医院、处方流转、DRG（疾病诊断相关分组）政策豁免等方面，都是政策协同的重点方向。
徐敬惠还称，筹资方面还需要进一步加强对购买商业医疗险的政策支持，例如将商业健康险保费纳入个税抵扣、允许医保个账一键投保等。
姜鑫经济观察报记者
金融机构新闻部资深记者
关注证券、新三板、保险行业与上市公司相关领域。擅长深度报道。
