“感觉年初住院，自己需要承担的自费部分比去年年底要高。”近期，有网友反映在年初住院时，个人需要承担的自费额度似乎比前一年年底的时候更高。这一话题引发了网络上的广泛讨论，许多人纷纷提出疑问：为什么有年初住院费用更高的感觉？
其实，不仅仅只有“为什么有年初住院费用更高的感觉”的疑惑，作为一名医保宣传工作人员，小保常在后台听到各种声音：“生病再参保行不行”“所有的医药费用都能列入医保报销范围吗”“医保个人部分各地缴纳的标准为什么不同”……小保平时也做了不少关于医保的科普，但大多聚焦于具体业务的办理，如医保码的使用，异地就医、家庭共济的办理等。今天，小保将为大家解答参保缴费更深层次的问题，以帮助大家更好地去理解我国的医保政策。
一
年初住院自费费用要比年末的高？
“为什么年初住院自费部分比年底高？”其实这与医保政策的起付线设置密切相关，本文将结合基本医保的报销规则，为大家来解析这一现象。
首先，我们要了解“起付线”这个名词概念。起付线也叫医保报销的“门槛费”，参保患者需先自付一定金额后，剩余费用（扣除自费项目）才能按比例报销。其次，年内多次住院的患者，住院起付标准减半，自费金额会有所降低。所以，在年初首次住院时，由于是本年度的第一次入院治疗，患者需要首先承担医保报销起付线内的费用。
也就是说，参保人在接受治疗并产生费用后，需要先支付达到起付线标准的部分，之后超出起付线的那部分费用（扣除不属于报销范围的自费项目）才能按照规定的比例由医保进行报销。
基本医疗保险待遇包括门诊待遇和住院类待遇，以北京市为例，2025年北京城乡居民基本医疗保险的报销比例具体如下：一级及以下医院的起付线为100元，报销比例为55%，封顶线为5000元；二级、三级医院的起付线为550元，报销比例为50%，封顶线为5000元。另外住院的封顶线为25万元，区属三级定点医院住院报销比例为78%。北京市还提供大病医疗保障机制，对于城镇职工和城乡居民，大病保险的起付标准以上（不含）部分累加5万元（含）以内的个人自付医疗费用，由基本医疗保险基金支付60%；超过5万元以上的个人自付医疗费用，由基本医疗保险基金支付70%，上不封顶。
图源：北京医保微信公众号
此外，关于报销医药费的算法此前也已有多次科普，此处就不再诸多赘述了，具体可见以往文章：。
二
医保卡里的钱没用完年底会“清零”？
“医保卡里的钱没用完年底会清零”，每年年底都会有这样的传言，所谓的“年底清零”纯属是无稽之谈。实际上，职工基本医疗保险的个人账户余额是完全属于个人的，如果当年账户中的资金没有使用完，剩余部分将自动结转至下一年度，继续正常使用。根据我国现行政策，参加职工医保的参保人都有医保个人账户，这个账户包括当年度个人账户和往年累计结余账户两部分。每年的财政年度末，当年账户中的剩余资金会自动转入往年累计结余账户，并且这些资金的本金和利息始终属于个人。
不过，职工医保还有一个待遇政策叫门诊统筹，门诊统筹有一个门诊费用“年度支付限额”政策，通俗来说，就是每年我们可以使用的“门诊统筹”最高报销额度。当一个年度门诊医疗报销超过一定金额时，就无法再通过门诊统筹报销费用。支付限额会根据最新数据每年进行调整，当年支付限额无法跨年累计，所以也会被一些人当作所谓的“额度清零”。
换句话说，2024年结束进入2025年后，参保人的医保统筹年度报销额度将根据2025年新的统计数据更新，进入新的自然年度进行计算。因此，并不存在报销额度“清零”“浪费”等说法。
三
医保个人部分各地缴纳的标准为什么不同？
医保缴费在不同地方存在着一定的差异，主要原因主要有以下几点：
一是地区经济差异，不同地区的经济发展水平不同，这直接影响到医保的缴费基数和缴费比例。一般来说，经济发展水平较高的地区，医保缴费基数和比例也会相应较高，因此医保缴费也会更贵。
二是医保政策差异，各地的医保政策存在差异，包括报销范围、报销比例、起付线等。这些政策差异也会影响到医保缴费的多少。比如江苏、浙江的一些经济发达地区可能提供了更广泛的医保报销范围和更高的报销比例，这通常需要更高的医保缴费来支撑。
三是人口老龄化和医疗需求，人口老龄化和医疗需求也是影响医保缴费的重要因素。老龄化程度较高的地区，医疗需求通常也会更高，这可能导致医保缴费的增加。同时，不同地区的疾病谱和医疗需求也存在差异，这也会影响到医保缴费的多少。
四
所有的医药费用都能列入医保报销范围吗？
我国医药费用报销是按照三大目录来执行的，即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务项目目录。其中医保药品目录内药品分甲乙两类，甲类全部纳入医保基金支付范围按支付比例报销，乙类先由参保人员自付一定比例后再按支付比例报销；诊疗项目和医疗服务项目目录不区分甲乙类，其中符合规定情况下参保患者在定点医疗机构使用目录范围内的药品、诊疗项目、医疗服务项目所产生的费用，医保基金按规定予以支付。
我国基本医疗保险制度遵循“保基本 广覆盖”的原则，因此，该制度强调公平性和广覆盖，致力于为尽可能多的人群提供基本医疗保障。 同时，“保基本”也意味着所提供的医疗服务和保障水平需与国家当前的经济社会发展状况相匹配。 这不仅确保了医疗保险制度能够满足人民群众的基本需求，还能保证长期稳定和可持续发展。
五
生病再参保行不行？
有些人、特别是一些年轻人可能有这样的想法：“等到生病了再参保也不迟，否则交了医保却没用感觉吃亏了。”其实，这种观念并不明智。他们忽视了一些重要事情：一是尽管年轻时期身体较为健康，但疾病和意外伤害的发生往往难以预料。一旦发生严重疾病或事故，高昂的医疗费用可能给个人和家庭带来巨大的经济压力。二是基本医疗保险是为参保者提供了一个长期稳定的医疗保障体系。随着年龄的增长，患病风险逐渐增加，早期参加医保可以在未来享受更多的保障福利。三是基本医疗保险的运作原理是通过集体分担风险的方式，让健康的参保者帮助支付患病者的医疗费用。这样一来，每个人都能在需要时获得必要的医疗服务支持，体现了互助共济的精神。
为了鼓励大家持续参保，减少中断缴费，去年8月国务院办公厅最新发布了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确了连续参保和基金零报销的激励和约束机制。
不过，需要注意的是，在国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局相关负责人表示，不鼓励选择性参保，这对连续参保缴费的人群来说是不公平的，这项制度的安排就是为了维护全体参保人的权益。“如果都是生病之后再来缴费参保，那医保制度也将无法持续运行。”
从2025年起，未在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，至少3个月。等待期就是交了钱要等3个月才能报销，3个月期间发生的费用不能报销。而且，每多断一年，会增加一个月的等待期。
为了维护医保体系的可持续发展及保障参保人员公平享受医保待遇，各地根据缴费时间的不同设置了相应的待遇享受期。以北京市为例，2025年度北京市城乡居民基本医疗保险集中参保时间为2024年12月30日至2025年3月31日。凡是在这个时间段缴费的，都可以从2025年1月1日起享受居民医保待遇。未在集中缴费期或补缴期参保缴费的，不得享受参保年度的居民医保待遇。
六
居民医保断缴后如何再参保？
去年8月1日，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），其中的待遇等待期与激励机制等相关政策引发关注。医保待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费，导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即为医保待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。
该《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。明确自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。未连续参保的人员，每多断缴1年，在3个月的固定等待期基础上，再增加1个月的变动等待期。此外，《指导意见》提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。
国家医保局表示，2025年前未参保的人员不受影响，待遇等待期政策从2024年缴费参加2025年基本医保起执行。即使以前没参保，只要从2024年年底起每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但在2024年年底集中征缴期没有参保缴费，2025年就会有待遇等待期。如果参保人员由于自身原因，错过集中缴费期导致断缴，应在补缴期尽快补缴，减少变动等待期，以降低不能享受医保待遇的损失。
国家医保局提醒，为维护个人医保权益，建议积极按时参保缴费。在连续参保的激励机制方面，《指导意见》提出，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元。不过，如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。在基金零报销的激励机制方面，《指导意见》提出，当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。
来源 | 中国医疗保险 不知
编辑 | 刘莹 高鹏飞
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