广大参保群众：
现将2025年度延安市调整医保特殊药品申请认定流程提示如下：
一、申请认定医疗机构
1、市内：延安大学附属医院、延安市人民医院、延安市中医医院、延安市第三人民医院（精神类）、延安市第二人民医院（传染病类）, 各县（市、区）人民医院。
2、市外：治疗医院。
二、申请认定流程
1、参保人员在市内因病情需要使用特药的，需携带住院病历复印件、门诊病历原件、诊断证明原件、检查化验报告单等资料到我市特药认定医院医保办领取《延安市特殊药品用药申请表》（也可在“延安市医疗保障局”官网下载），由主治医师制定用药计划和周期，指定责任医师严格按照病情、特药限定支付范围审核相关资料认定，认定通过后，由医院医保办在申请表上盖章，并在医保系统中登记备案，参保人所属医保经办机构在医保系统中审核备案。备案成功后，参保人员持申请表和医师处方在特药定点医院或特药定点药店购药。
2、参保人员在市外因病情需要使用特药的，需携带住院病历复印件、门诊病历原件、诊断证明原件、检查化验报告单等资料，由治疗医院主治医师填写《延安市特殊药品用药申请表》，制定用药计划和周期，指定责任医师严格按照病情、特药限定支付范围审核相关资料认定，认定通过后，治疗医院医保办在申请表上盖章，参保人携带申请表到参保地医保经办机构备案。
三、申请时限
特药使用需按季度申请，持续用药的于每季度最后一个月申请下一季度用药；首次用药的可随时申请，待遇享受期至该季度末。
四、特药结算
经认定核准及备案后，参保患者可持特药申请表、医师处方在我市特药定点医院、定点零售药店直接结算报销购药费用，个人只承担自付费用，应由统筹基金支付的费用，定点医药机构与医保经办机构结算。
参保人员异地就医，须在就医地特药定点医院就诊购药，若医院无法提供所需药品，可凭该医院出具的处方到定点零售药店购药，按季度携带申请表、处方、发票（若发票上无就医购药明细的需提供费用清单），到我县医保大厅医保结算窗口报销。
特殊药品咨询服务电话：0911—4518803
甘泉县医疗和生育保险经办中心 宣
监制|刘亮
审核|张生燕
责编|白腾 刘强
编 辑|崔春娥 白延香
