2024年日本脓毒症和脓毒性休克管理临床实践指南

背景

脓毒症是一种可导致死亡的严重病症，世界卫生组织在2017年将其定为全球范围内需要解决的问题。《2024年日本脓毒症和脓毒性休克管理临床实践指南》（J - SSCG 2024）为脓毒症患者及所有相关医疗服务提供者提供了诊断、治疗以及患者和家属护理方面的信息，旨在提高医疗质量并降低死亡率。J - SSCG第一版于2012年发布，当前的修订版为第四版。在制定J - SSCG 2024时，我们精心挑选了主要与脓毒症相关的关键临床问题（临床问题，CQs），并将CQs的数量从J - SSCG 2020中的118个减少到了78个。我们利用在制定指南方面积累的专业知识，全面收集了最新证据，然后使用标准方法对这些证据进行分析，并根据GRADE（推荐意见评估、制定与评价）系统采用客观方法进行评估。此外，我们旨在创建“便于用户使用的指南”，为从新手到专家的广大医疗服务提供者提供有用信息。当前的指南凝聚了日本重症医学会（JSICM）和日本急诊医学协会（JAAM）的工作组成员、委员会成员及负责人的专业知识。我们希望这些指南能被众多相关方使用和评估，最终尽可能改善更多脓毒症患者的治疗效果。

CQ1 诊断与源头控制

CQ1 - 1：脓毒症的定义

答案：脓毒症被定义为“由宿主对感染的失调反应引起的危及生命的器官功能障碍”（提供背景问题信息）。

CQ1 - 2：脓毒症的诊断与严重程度分级

答案：当确诊或疑似感染时，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分急性升高≥2分，即可诊断为脓毒症。此外，脓毒症患者在充分液体复苏后，仍需要血管加压药来维持平均动脉压≥65mmHg且血乳酸水平>2mmol/L（18mg/dL），则可诊断为脓毒性休克（提供背景问题信息）。

CQ1 - 3：普通病房和急诊室（ER）有哪些早期检测脓毒症的方法？

答案：普通病房和急诊室早期检测脓毒症的方法包括筛查工具，如快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）和早期预警评分（提供背景问题信息）。

CQ1 - 4：对于疑似脓毒症患者，何时以及如何采集血培养样本？

答案：对于疑似脓毒症患者，应在使用抗菌药物前至少采集两套血培养样本（良好实践声明）。

CQ1 - 5：对于疑似脓毒症患者，何时以及如何采集血培养样本以外的培养标本？

答案：对于疑似脓毒症患者，应在使用抗菌药物前，从疑似感染部位采集培养标本（良好实践声明）。

CQ1-6：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、前降钙素（P-SEP）和白细胞介素6（IL-6）作为脓毒症诊断的生物标志物，各自发挥着怎样的作用？

答案：在普通病房、急诊室或重症监护病房（ICU）中，单独的CRP、PCT、P-SEP或IL-6均未显示出对脓毒症具有较高的诊断准确性。因此，一般认为仅依靠任何一种特定的生物标志物来诊断脓毒症是比较困难的。这些生物标志物除了用于观察患者的一般状况外，还可作为辅助指标（提供背景问题信息）。

CQ1-7：对于疑似脓毒症患者，是否会进行影像学检查以确定感染源？

答案：对于疑似脓毒症患者，会根据疑似疾病进行适当的影像学检查（良好实践声明）。

CQ1-8：脓毒症患者何时进行感染源控制？

答案：在确认脓毒症后，应尽快进行感染源控制（良好实践声明）。

CQ1-9：对于初始液体复苏无反应的脓毒症患者，在哪种机构进行治疗较为合适？

答案：对于初始液体复苏无反应的脓毒症患者，应在能够提供重症监护的机构进行治疗（良好实践声明）。

CQ2 抗菌治疗

CQ2-1：革兰氏染色检测对于为脓毒症选择经验性抗菌药物是否有用？

答案：我们建议使用革兰氏染色检测来为脓毒症选择经验性抗菌药物（推荐等级2C）。

CQ2-2：脓毒症诊断后1小时内是否会开始使用经验性抗菌药物治疗脓毒症？

答案：尽管在诊断脓毒症或脓毒性休克后应尽快开始使用抗菌药物，但我们建议不采用1小时内用药的目标时间（推荐等级2C）。

CQ2-3：如何为脓毒症选择经验性抗菌药物？

答案：为脓毒症选择经验性抗菌药物时，需根据患者的背景情况和流行病学特点，预估致病微生物，针对每个疑似感染源来进行选择。同时还需评估快速微生物诊断测试结果、药物在组织中的渗透情况以及耐药菌存在的可能性（提供背景问题信息）。（见数据S1和S2）。

CQ2-4：在哪些情况下，碳青霉烯类药物会被纳入脓毒症的经验性抗菌药物治疗方案中？

答案：当预计感染是由对碳青霉烯类药物敏感的微生物引起时，碳青霉烯类药物会被纳入脓毒症的经验性抗菌药物治疗方案中，例如产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌科细菌、耐药铜绿假单胞菌或不动杆菌属等（提供背景问题信息）。

CQ2-5：在哪些情况下，会为脓毒症选择针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或非典型病原体（如念珠菌、病毒、军团菌、立克次体和艰难梭菌）的经验性抗菌药物？

答案：当根据脓毒症的感染部位、患者背景或微生物学检查结果，怀疑感染是由上述这些微生物中的某一种引起时，会选择针对MRSA或非典型病原体的经验性抗菌药物（提供背景问题信息）。

CQ2-6：对于脓毒症患者，调整经肾脏排泄的抗菌药物剂量时，以什么作为参考？

答案：在多个时间点测量的肾功能指标、体液的变化情况，以及是否存在肾脏替代治疗和其他体外循环等情况，都可作为调整脓毒症患者经肾脏排泄的抗菌药物剂量的参考（提供背景问题信息）。

CQ2-7：对于脓毒症的治疗，是否会采用抗菌药物的持续输注或延长输注方式？

答案：我们建议对脓毒症患者采用β-内酰胺类抗菌药物的持续输注或延长输注方式（推荐等级2B）。我们建议不采用糖肽类抗菌药物的持续输注或延长输注方式来治疗脓毒症（推荐等级2C）。

CQ2-8：对于脓毒症的治疗，是否会通过治疗药物监测（TDM）来调整抗菌药物的剂量？

答案：我们建议对于脓毒症的治疗，通过治疗药物监测来调整抗菌药物的使用剂量（推荐等级2D）。

CQ2-9：在脓毒症的抗菌治疗中，是否会根据培养和药敏结果进行降阶梯治疗？

答案：我们建议在脓毒症的抗菌治疗中，根据培养和药敏结果进行降阶梯治疗（推荐等级2C）。

CQ2-10：对于接受经验性抗真菌药物治疗的脓毒症患者，是否会以β-D葡聚糖作为指标来停用抗真菌药物？

答案：我们建议对于已接受经验性抗真菌药物治疗的脓毒症患者，以β-D葡聚糖作为停用抗真菌药物的指标（推荐等级2C）。

CQ2-11：降钙素原（PCT）是否会被用作脓毒症抗菌治疗停药的指标？

答案：我们建议将降钙素原（PCT）用作脓毒症抗菌治疗停药的指标（推荐等级2A）。

CQ2-12：对于脓毒症的治疗，是否会采用短期（≤7天）的抗菌治疗？

答案：我们建议对于脓毒症的治疗采用短期（≤7天）的抗菌治疗（推荐等级2C）。

CQ3 初始复苏

CQ3-1：在脓毒症的初始复苏过程中，使用哪些参数来评估组织低灌注情况？

答案：通常会测量血乳酸水平，并且有报道称毛细血管再充盈时间（CRT）在评估脓毒症初始复苏过程中的组织低灌注情况方面也有一定作用（提供背景问题信息）。

CQ3-2：在脓毒症的初始复苏过程中，是否会使用超声心动图来评估心脏功能和前负荷？

答案：在进行脓毒症初始复苏的同时，会使用超声心动图来评估心脏功能和前负荷（良好实践声明）。

CQ3-3：脓毒症初始复苏过程中的目标平均动脉压（MAP）是多少？

答案：我们建议将脓毒症初始复苏过程中的目标平均动脉压设定为65mmHg（推荐等级2C）。

CQ3-4：脓毒症初始复苏时使用哪种液体？

答案：在脓毒症初始复苏过程中，我们建议使用平衡晶体液而非生理盐水（推荐等级2C）。当脓毒症患者对使用晶体液的标准治疗无反应且需要大量晶体液时，我们建议使用等渗白蛋白制剂（4% - 5%）（推荐等级2B）。在脓毒症初始复苏过程中，我们不推荐使用人工胶体液（推荐等级1B）。

CQ3-5：如何对脓毒症患者进行初始液体治疗？

答案：对于血管内容量减少的脓毒症患者，初始液体治疗的目标是优化循环血容量，部分患者需要在3小时内至少输注30mL/kg的晶体液。然而，需要警惕过量液体输注所带来的危害（提供背景问题信息）。

CQ3-6：在脓毒症初始复苏过程中，是否会早期使用血管活性药物？

答案：在脓毒症伴低血压的初始复苏过程中，我们建议早期使用血管活性药物，并同时进行液体复苏治疗（推荐等级2C）。

CQ3-7：在脓毒性休克患者中，哪些血管加压药被用作一线和二线药物？

答案：我们建议将去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管加压药（推荐等级2D），将血管加压素作为脓毒性休克的二线血管加压药（推荐等级2A）。

CQ3-8：脓毒性休克需要使用类固醇药物吗？

答案：对于初始液体复苏和血管加压药治疗无反应的脓毒性休克患者，为了帮助其休克恢复，我们建议给予小剂量氢化可的松（200 - 300毫克/天）（推荐等级2C）。

CQ3-9：脓毒性休克初始复苏时输血的血红蛋白水平阈值是多少？

答案：我们建议将脓毒性休克初始复苏时输血的血红蛋白水平阈值设为7克/分升（推荐等级2C）。

CQ3-10：对于初始复苏后持续性心动过速的脓毒症患者，是否使用β1 - 肾上腺素能受体拮抗剂？

答案：我们建议对脓毒症患者使用β1 - 肾上腺素能受体拮抗剂来处理初始复苏后的持续性心动过速（推荐等级2C）。

CQ3-11：对于严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）的脓毒症患者，是否静脉给予碳酸氢钠？

答案：我们建议对严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）的脓毒症患者静脉给予碳酸氢钠（推荐等级2C）。

CQ3-12：脓毒性休克机械循环支持的指征是什么？

答案：对于脓毒性休克导致的心功能障碍，静脉 - 动脉体外膜式氧合（V - A ECMO）、主动脉内球囊反搏和心内泵导管（Impella®，Abiomed）等机械循环支持的效果证据不足，其应用指征尚未确立（提供背景问题信息）。

CQ3-13：对于血流动力学稳定的脓毒症患者，是否采用限制性液体管理？

答案：我们建议对血流动力学稳定的脓毒症患者采用限制性液体管理，并监测因低灌注导致的器官缺血性功能障碍（推荐等级2C）。备注：低灌注可通过皮肤表现（如花斑和外周发绀）、生命体征、毛细血管再充盈时间、乳酸水平或尿量进行综合评估。

CQ4 血液净化

CQ4-1：脓毒性休克患者是否使用多黏菌素B固定化纤维柱（PMX - DHP）？

答案：我们不推荐脓毒性休克患者使用多黏菌素B固定化纤维柱（PMX - DHP）（推荐等级2D）。

CQ4-2：对于脓毒症急性肾损伤（AKI）是否进行早期肾脏替代治疗（RRT）？

答案：我们不建议对脓毒症急性肾损伤患者进行早期肾脏替代治疗（推荐等级2C）。

CQ4-3：对于脓毒症急性肾损伤是否采用连续性肾脏替代治疗？

答案：对于脓毒症急性肾损伤，连续性或间歇性肾脏替代治疗均可作为肾脏替代治疗方式（推荐等级2D）。然而，对于血流动力学不稳定的患者采用连续性肾脏替代治疗（良好实践声明）。

CQ4-4：对于脓毒症急性肾损伤，是否增加肾脏替代治疗剂量？

答案：我们建议脓毒症急性肾损伤患者的肾脏替代治疗剂量不要超过国际标准剂量（20 - 25毫升/千克/小时）（推荐等级1A）。

CQ5 弥散性血管内凝血

CQ5-1：脓毒症诱导的弥散性血管内凝血（DIC）的诊断方法是什么？

答案：对于脓毒症患者的弥散性血管内凝血（DIC），已经提出了几种诊断标准。日本急救医学会DIC（JAAM - DIC）和脓毒症诱导的凝血病（SIC）诊断标准用于早期DIC的诊断以及确定治疗的起始时机。国际血栓与止血学会（ISTH）显性DIC诊断标准用于诊断进展期DIC并预测死亡率（提供背景问题相关信息）。

CQ5-2：对于疑似脓毒症诱导的弥散性血管内凝血（DIC）患者，需要进行哪些鉴别诊断？

答案：类似弥散性血管内凝血的临床情况包括血栓性微血管病（TMA）和肝素诱导的血小板减少症（HIT），这些都需要进行鉴别诊断（提供背景问题信息）。

CQ5-3：对于脓毒症诱导的弥散性血管内凝血，是否使用抗凝血酶进行治疗？

答案：我们建议对脓毒症诱导的弥散性血管内凝血使用抗凝血酶进行治疗（推荐等级2B）。

CQ5-4：对于脓毒症诱导的弥散性血管内凝血，是否使用重组人血栓调节蛋白进行治疗？

答案：我们建议对脓毒症诱导的弥散性血管内凝血使用重组人血栓调节蛋白进行治疗（推荐等级2B）。

CQ6 辅助治疗

CQ6-1：对于脓毒症患者，是否使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）进行治疗？

答案：我们不推荐对脓毒症患者使用静脉注射免疫球蛋白（推荐等级2C）。

CQ6-2：对于脓毒症患者，是否采用大剂量维生素C治疗？

答案：我们不推荐对脓毒症患者采用大剂量维生素C治疗（推荐等级2B）。

CQ6-3：脓毒症患者的血糖控制目标值是多少？

答案：我们建议将脓毒症患者的血糖控制目标值设定为144-180毫克/分升（推荐等级2C）。

CQ6-4：对于发热的脓毒症患者，是否进行退热治疗？

答案：我们建议对发热的脓毒症患者不进行退热治疗（推荐等级2C）。

CQ6-5：为了预防胃肠道出血，是否对脓毒症患者进行应激性溃疡预防措施？

答案：我们建议对脓毒症患者采取应激性溃疡预防措施以预防胃肠道出血（推荐等级2D）。

CQ6-6：对于低体温的脓毒症患者，如何进行体温管理？

答案：当在低体温（核心体温低于35°C）的脓毒症患者中观察到与低体温相关的循环障碍或凝血异常时，复温治疗可能是合理的。然而，应谨慎进行复温治疗，因为复温可能会导致外周血管扩张，从而引发低血压等不良事件（提供背景问题信息）。

CQ6-7：对于脓毒症患者，如何进行气管插管操作？

答案：除了气道阻塞和低氧血症外，脓毒症患者需要进行气管插管的病理生理状况还包括休克以及氧供需失衡。由于在气管插管过程中使用的镇静剂和镇痛剂可能会导致血流动力学波动，因此进行适当的血流动力学管理很重要，比如提前准备好血管活性药物（提供背景问题信息）。

CQ7 重症监护后综合征

CQ7-1：为了预防重症监护后综合征（PICS），是否应实施早期康复治疗？

答案：我们建议实施早期康复治疗以预防重症监护后综合征（推荐等级2D）。

CQ 7-2：是否使用神经肌肉电刺激来预防重症监护病房获得性肌无力（ICU-AW）？

答案：我们建议使用神经肌肉电刺激来预防重症监护病房获得性肌无力（推荐等级2C）。

CQ7-3：为了改善患者身体、认知和心理方面的功能，是否在重症监护病房（ICU）出院后进行随访？

答案：我们建议在重症监护病房出院后进行随访，以改善患者身体、认知和心理方面的功能（推荐等级2D）。

CQ7-4：为了改善患者身体、认知和心理方面的功能，是否在患者出院后进行康复治疗？

答案：我们建议在患者出院后进行康复治疗，以改善患者身体、认知和心理方面的功能（推荐等级2C）。

CQ8 患者及家属照护

CQ 8-1：是否向危重症患者的家属提供书面信息？

答案：我们建议以书面或其他形式向危重症患者的家属提供与重症监护相关的信息（推荐等级2C）。

CQ 8-2：对于危重症患者家属的探视限制，应如何放宽？

答案：放宽危重症患者家属的探视限制包括不限定探视时间或探视人数，以及提供线上探视。有一种观点认为，这可能对预防家属的重症监护后综合征（PICS-F）有效。应根据所在医疗机构的实际情况和具体病例来考虑放宽探视限制的必要性（提供背景问题信息）。

CQ 8-3：有哪些方法可以在尊重患者价值体系和思维方式的前提下支持其决策？

答案：有一些方法可以通过在多学科会议上与患者及其家属反复讨论，来在尊重患者价值体系和思维方式的前提下支持其决策。其中一种提出的方法是，当患者的意愿不明确时，通过替代决策者（如家属）进行仔细评估。在尊重患者意愿的同时，向患者及其家属提供适当的医疗信息（提供背景问题信息）。

CQ 8-4：是否为危重症患者记录重症监护病房日记？

答案：我们建议为危重症患者记录重症监护病房日记（推荐等级2C）。

CQ 8-5：为了改善危重症患者家属的心理健康，是否在患者从重症监护病房出院后对其家属进行随访？

答案：在体系完善的医疗机构中，我们建议在患者从重症监护病房出院后，通过面对面、电话或线上访谈等方式对危重症患者家属进行随访，以改善其心理健康（推荐等级2C）。

CQ9 儿科

CQ 9-1：如何为小儿脓毒性休克选择经验性抗菌药物？

答案：在选择针对所有可能的微生物的抗菌药物时，要考虑感染的器官、所处环境（社区、医院或重症监护病房）以及患者背景（如免疫状态和抗菌药物用药史）（提供背景问题信息）。

CQ 9-2：如何对小儿脓毒症进行初始液体治疗？

答案：对小儿脓毒症进行初始液体治疗的方法包括，在评估治疗反应的同时，以每次10至20毫升/千克的剂量，反复给予平衡晶体液。提示液体超负荷或对液体治疗反应不佳的临床症状可作为停止液体治疗的依据。特别是对于合并心力衰竭的患者，要注意推注给药的剂量和速度。我们无法提供关于液体输注速度或液体总量上限的信息（提供背景问题信息）。

CQ 9-3：对于小儿感染性休克，如何选择血管加压药？

答案：根据体格检查结果、血流动力学参数和超声心动图检查结果，将肾上腺素或去甲肾上腺素用作小儿感染性休克的血管加压药（提供背景问题信息）。

CQ 9-4：小儿感染性休克使用血管加压药的给药途径是什么？

答案：血管加压药一般通过中心静脉置管给药，因为外渗时可能会造成组织损伤。然而，为避免延迟给药，也可在短期内以适当浓度通过外周静脉或骨内通路给药（提供背景问题信息）。

CQ 9-5：对于初始液体治疗和血管加压药无反应的小儿感染性休克患者，是否给予类固醇药物？

答案：对于初始液体治疗和血管加压药无反应的小儿感染性休克患者，我们不建议常规给予类固醇药物（推荐等级2D）。

CQ 9-6：对于血流动力学稳定的小儿脓毒症患者，输血的最佳血红蛋白水平是多少？

答案：对于血流动力学稳定的小儿脓毒症患者，我们建议血红蛋白水平为7.0克/分升时进行输血（推荐等级2C）。

CQ 9-7：对于小儿脓毒症是否进行严格的血糖控制？

答案：对于小儿脓毒症，我们不建议进行严格的血糖控制（推荐等级2C）。

CQ 9-8：以重症患儿为中心的治疗和支持策略有哪些？

答案：有必要支持以患儿利益为优先、尊重患儿及其家属价值观和意愿的决策。多学科团队在提供适当的医疗信息方面发挥着作用。积极营造一种让家庭成员能够参与护理并支持决策过程的环境至关重要，尤其是对于小儿患者（提供背景问题信息）。