欧洲心力衰竭协会（HFA）与欧洲心脏病学会（ESC）的心肌病和心包疾病工作组联合发布了《2024 HFA-ESC临床共识声明：糖尿病心肌疾病》，该声明提出了糖尿病心肌疾病新的定义，概述了2型糖尿病（T2DM）与心力衰竭（HF）之间的病理生理相关性，并强调了对T2DM患者进行HF风险评估的重要性。此外，声明还讨论了糖尿病心肌疾病的现有知识和不确定性，为当前糖尿病心肌疾病的研究、临床实践及HF的早期防控策略提供了重要的指导。
糖尿病心肌疾病的新定义
糖尿病心肌疾病最初被定义为在不伴有冠心病、高血压和/或肥胖的情况下，发生的与T2DM相关的心肌结构/功能异常。但这一概念的临床应用受限，因为只有少数T2DM患者不伴其他因素而出现这种情况。
基于此，欧洲心力衰竭协会（HFA）与欧洲心脏病学会（ESC）的心肌病和心包疾病工作组联合发表共识，提出了糖尿病心肌疾病的新定义，将其定义为在糖尿病存在的情况下出现的心肌收缩和（或）舒张功能障碍。
图1. HFA与ESC的心肌病和心包疾病工作组提出的糖尿病心肌疾病的新定义
T2DM与HF之间的病理生理相关性
该共识指出，T2DM患者的心脏结构/功能异常发展通常涉及多种机制，包括全身性因素，如胰岛素抵抗、高血糖、高脂血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和自主神经失调以及晚期糖基化终产物（AGEs）的过度产生。这些是高血压、加速冠状动脉粥样硬化和微血管功能障碍的重要驱动因素，在相当一部分T2DM患者的HF发展中起着关键作用。
全身因素还能促进心肌内相互关联的病理细胞和分子过程，这些过程可能独立于或与前述机制共同作用，促进HF的发展。这些过程包括：①心肌代谢变化、能量效率受损和收缩功能障碍；②糖毒性、脂毒性和氧化应激；③纤维化、肥大和舒张功能障碍。
图2. T2DM患者心脏功能障碍的机制
T2DM患者发生HF的风险评估
T2DM患者发生HF的风险存在显著的异质性，尤其是在无HF病史的患者中。因此，共识建议糖尿病患者应积极筛查HF，并强调风险评估的重要性，以识别可能从预防策略中获益的高风险个体。
近年来，一些用于预测T2DM患者未来HF风险的评分被开发出来，这些评分大多基于易于获得的临床数据、心电图和实验室变量，但未考虑到可能存在的无症状心脏结构和/或功能异常。尽管如此，这些评分已被证明在不同基线风险的队列中能够可靠地预测中期（即5年内）HF风险。
表1. T2DM患者HF事件风险评估评分
T2DM患者HF的预防
预防T2DM患者发生HF事件是一项重大挑战，尤其是对于那些无心脏结构/功能异常（即可能的早期糖尿病性心肌疾病）症状的患者。目前的预防策略包括生活方式干预、血糖控制、血压管理和使用对心血管有利的药物治疗。在T2DM患者中，管理可改变的危险因素（如高血压、吸烟、肥胖等）以及坚持定期运动和健康饮食显得尤为重要。
关于最佳血糖控制在预防T2DM患者HF中的作用尚不清楚。接受降糖药物治疗患者的观察数据表明，糖化血红蛋白（HbA1c）与新发HF事件呈U型关系，在HbA1c水平<6%和>10% 的个体中观察到HF风险的独立增加。此外，在伴有确诊心血管疾病的T2DM患者中，强化血糖控制的策略可能导致死亡风险增加，而未能降低心血管事件的风险。
随着钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的心血管结局试验结果的公布，T2DM的HF预防取得了重大进展，这些试验表明，SGLT2i能够将确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或具有多种危险因素患者的HF住院风险降低约30%。
同时，SGLT2i的治疗获益亦可扩展至比早期心血管结局试验入组患者风险更低的T2DM患者群体。一项针对309056例T2DM患者的多国队列研究显示，与其他降糖药物相比，起始SGLT2i治疗与较低的HF住院风险（HR 0.61，95% CI：0.51-0.73）和死亡风险（HR 0.49，95% CI：0.41-0.57）相关。
除SGLT2i外，对于无明显心血管疾病的无症状T2DM患者，使用RAS抑制剂和β受体阻滞剂亦可用于HF预防。PONTIAC研究纳入了300例T2DM患者，这些患者既往无CAD、HF、低LVEF或其他心脏病特征病史。患者被随机分配到强化药物治疗组与标准治疗组，前者的RAS抑制剂和β受体阻滞剂使用率显著较高，结果表明强化药物治疗组1年复合心血管结局（包括HF住院）发生率显著较低。
鉴于糖尿病性心肌疾病患者常合并肥胖、慢性肾病（CKD）、冠心病等，针对共病患者HF预防的新兴防治方案值得关注。在T2DM合并CKD患者中，临床试验表明，与安慰剂相比，SGLT2i对肾脏结局有益，并且HF住院风险显著降低。此外，对T2DM伴白蛋白尿CKD患者进行的FIGARO-DKD试验的预先指定分析表明，与安慰剂相比，使用非甾体类选择性盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮显著降低了新发HF风险（HR 0.68，95% CI：0.50-0.93，p=0.0162），以及其他HF结局。
此外，司美格鲁肽是一种胰高血糖素样肽-1受体激动剂，已成为治疗肥胖和T2DM的有效疗法。最近的证据表明，司美格鲁肽除了提供持续的体重减轻外，还能降低无T2DM的心血管疾病合并超重/肥胖患者的心血管风险，同时在改善与肥胖相关的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和T2DM患者的症状和功能状态方面也发挥有益作用。
糖尿病心肌疾病中未解决的问题
此外，共识还总结了当前糖尿病性心肌病尚未解决的问题：
① 目前为止，关于糖尿病性心肌病的定义尚未达成共识；
② 糖尿病性心肌病的临床表型和演变阶段仍存在不确定性；
③ 鉴别诊断和与其他心肌病的重叠特征仍不确定；
④ 在T2DM患者中观察到的心脏结构/功能异常很常见，但非特异性；
⑤ 目前T2DM中发生HF的风险预测模型基于临床、生物标志物和心电图变量，但尚未考虑无症状的心脏结构/功能异常，其潜在的附加预测价值仍不确定；
⑥ 对于没有确诊心血管疾病或多种危险因素的T2DM伴无症状心脏异常患者，HF预防是一个悬而未决的问题；
⑦ 缺乏糖尿病性心肌病的既定定义，限制了靶向治疗方案的探索；
⑧ 心衰患者的随机临床试验中未发现糖尿病性心肌病的潜在病因。
总结
尽管当前糖尿病心肌疾病仍存在重大不确定性，但T2DM与HF发展的明确关联确立了T2DM合并无症状心脏异常患者成为HF发展轨迹中的高危人群。这些患者可能受益于进一步风险评估及预防干预，但在临床实践中常被忽视。因此，深化对糖尿病心肌疾病的理解并明确其在心脏代谢疾病谱中的定位具有重要临床价值。此外，未来研究需致力于为更广泛的T2DM患者群体制定有效策略，以阻止亚临床心脏疾病进展，从而降低HF的整体疾病负担。
参考文献：Diabetic myocardial disorder. A clinicalconsensus statement of the Heart Failure Association of the ESC and the ESC Working Group on Myocardial & Pericardial Diseases.European Journal of Heart Failure (2024). doi:10.1002/ejhf.3347
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