医保一直是历年两会代表热议的话题之一，看看关于医保，今年代表们带来了哪些建议。
全国人大代表周燕芳：
鼓励商保与基本医保错位发展，建议大力推广商保在公立医院的一站式结算
商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。根据2023年卫生健康数据，我国直接医疗卫生支出增速达到11%。随着中国人口老龄化的加快演变，医疗卫生费用的增长，居民的医疗健康需求也将持续提升，医保基金将面临更大压力。大力发展商业健康险、做大商保筹资规模，成为全社会共识和当务之急。
记者获悉，今年两会期间，全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳提出多份建议，其中就包括关于支持和引导商业健康险加快发展的建议。她告诉记者，发展商业健康险有利于缓解医保基金的运行压力，减轻居民个人的医疗费用负担，支持医疗机构提供高品质个性化医疗服务，并推动生物医药产业的健康发展。
不过，当前商业健康险发展存在定位不清、获得感不强、产品服务创新不足等困难，有必要进一步从政策层面给予支持，推动商业健康险在降低个人医疗负担和支持生物医药产业发展上发挥更大作用。
从具体建议来说，周燕芳首先提出，建议明确商业健康险在多层次保障体系中的重要支柱作用。明确商业健康险在多层次保障体系中第三层保障地位，明确对基本医保的重要补充作用，相关要求建议写入《医疗保障法》。鼓励商保与基本医保错位发展，商保产品应聚焦自费医疗费用，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保自费医疗费用留出空间。
其二，建议大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度。建议参照上海，由各地政府牵头搭建医保商保直赔平台，商保机构直接将赔款划拨至医院端，既有效缓解了个人和医院的医疗费用垫付压力，也使得医院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客户理赔体验。同时，持续扩大直赔医疗机构范围，丰富直赔产品类型，提高商保直赔服务的使用率。
“建议进一步发挥好税收优惠和医保个账政策的引导作用”，周燕芳提出，“一是加大商业健康险税优政策的宣传，可参照上海，由政府明确企业为全体员工购买‘短期团体商业健康保险’纳入5%企业所得税税前列支的操作办法，提高政策的知晓度，以及企业为员工购买商业健康险的积极性。二是提升医保个账购买商业健康险的便捷度。进一步加大医保个账购买商业健康险的宣传力度，政府公共平台和保司官方平台均可开放投保入口，并进一步明确医保个账产品的准入标准，加快审批速度，丰富产品选择空间。”
同时，建议支持发展企业健康险和中高端医疗。我国的商业健康险以个人购买为主，企业员福保险发展较为缓慢，增长空间较大。建议进一步鼓励企业为员工购买商业健康险，满足中高收入人群对于高品质医疗的更高需求，更好地为企业留住人才。同时，建议鼓励医院特需、国际医疗部为商业健康险提供差异化服务，有效支持商保中高端健康险差异化产品定位，并通过系统对接和“一站式”结算，提升商保客户理赔体验。
此外，周燕芳还提出，建议为商业健康险产品开发提供医保医疗数据支持。了解各地区、各年龄段、各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商保公司健康险产品定价的基础。“建议进一步推动医保、医疗和商保之间的数据共享，以便更精准地产品定价和风险管控。同时鼓励医疗、医药机构和商保公司建立风险共担、利益共享机制，共同推动创新型商业健康险产品开发。”
全国人大代表王雪静：
建议推动健康公平，加强罕见病用药保障
“罕见病患者多为门诊用药的城乡居民医保参保者，家庭收入低，约60%的患者家庭年收入低于3万元。多数罕见病患者仍身陷家庭灾难性支出的困境。”
2025年全国两会期间，全国人大代表、湖北省咸宁市中心医院院感办主任王雪静提交了一份关于推动健康公平，加强罕见病用药保障的建议。
对于长期深耕医疗领域，从事儿科临床工作的王雪静来说，许多患有罕见病的患者在面临治疗时，受制于较高的药物价格。尽管国家出台了一系列保障措施，但目前的保障水平仍难以完全满足患者的需求。
因此，她建议国家医保局从以下三个方面加强罕见病用药保障：一是加强罕见病用药保障；二是优化门诊保障政策；三是建立罕见病用药专项保障基金。
“提出这一建议，是希望能够通过各种渠道，呼吁社会各界关注罕见病，进一步推动国家政府在相关领域的重视与投入，改善罕见病治疗用药的保障现状，确保更多患者能够获得健康、有效的治疗，从而提升他们的生活质量。”王雪静说。
全国人大代表杨晓静、司富春：
织就法治密网，守护老百姓的“救命钱”
医保基金是人民群众的“救命钱”。近年来，人民法院积极配合有关部门深化医保骗保问题整治，为国家医保基金安全提供了强有力的司法保障。
统一法律适用 筑牢司法“护城河”
“医保骗保行为性质恶劣，是对公共资源的肆意侵占。形形色色的骗保手段，极大侵蚀了有限的医保基金，对医疗资源的科学合理利用、对相关病人的合法权益造成了极大损害。”全国人大代表、山西白求恩医院（山西医学科学院）重症医学科副主任杨晓静表示。
近年来，最高人民法院组织全国法院开展依法惩治医保骗保犯罪专项行动，发布典型案件，并会同最高人民检察院、公安部于2024年3月发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步筑牢司法“护城河”。
“这些工作充分彰显了人民法院依法惩治医保骗保犯罪、维护人民群众利益的鲜明态度和立场。”杨晓静表示。
“指导意见明确了医保骗保行为的定罪量刑标准，统一了法律适用，为依法惩治医保骗保犯罪提供了明确的法律政策依据。”全国人大代表、河南中医药大学教授司富春是最高法的特约监督员，他对法院近年来的相关工作表示肯定，“最高法要求各级法院依法严惩医保骗保犯罪，确保了法律的严肃性和权威性。各地法院也积极响应，不仅依法从严从快打击犯罪，而且注重追赃挽损，有效遏制了医保骗保犯罪的蔓延。”
在司富春看来，“监守自盗”行为应当受到严惩，“对参与骗保的医疗机构负责人、医保系统内部人员要从重处罚。对患者因经济困难被动参与骗保的，要避免过度刑罚”。
科技赋能、协同共治 加大整治力度
为确保打击有效、惩治有力，必须加强协作配合，形成强大工作合力。
司富春建议，深化“司法﹢行政”协作机制。“比如，建立常态化联席会商平台，法院、医保局、卫健委、检察、公安等部门成立联合工作组，定期通报案件线索、研判犯罪趋势、制定联合行动方案，打破部门壁垒。针对案件暴露的监管漏洞，法院可以向医保部门发送司法建议书，推动完善相关制度。”
“还可以考虑技术赋能、数据共享，构建医保诈骗智能预警系统。”司富春建议，“比如建立全国统一的医保数据监测平台，运用人工智能分析异常报销数据，实时推送可疑线索至相关部门和司法机关。”
杨晓静建议，人民法院要进一步强化医保骗保犯罪的系统治理、源头治理，健全防范医保骗保违法犯罪长效机制，为维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序、维护人民群众医疗保障合法权益提供更加有力的司法服务和保障。
加强普法宣传 强化警示教育
“2024年3月‘两高’发布的典型案例，彰显了司法在依法惩处医保骗保犯罪方面的决心和力度。这些案例不仅对犯罪分子起到了震慑作用，也为司法实践提供了具体的操作依据。”司富春表示。
一个案例胜过一打文件。司富春认为，最高法应当继续强化案例指导工作，比如在人民法院案例库中增设医保骗保专题，在进一步统一裁判规则的同时，提高普法宣传效果。
司富春建议，各级法院在依法打击医保骗保犯罪的同时，应更加注重源头预防和警示教育，推动社会共治。“比如通过发布典型案例、开展释法宣传，揭露具体骗保手段，进一步增强群众防范意识。”
此外，针对定点医药机构及其工作人员、医药公司代表、参保人等重点群体，司富春认为，可以开展“靶向”普法教育。“比如制作以真实案例改编的短片，组织相关人员旁听庭审，强化司法的震慑效果。”
来源 | 整理自人民法院报、蓝鲸新闻、九派新闻
编辑 | 崔秀娟 高鹏飞
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