新年伊始，医疗保障领域一系列政策动向引发业界关注：国家医保局召开新闻发布会，明确2025年内国家医保局计划发布第一版丙类目录，将积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。
2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进商业健康保险药品目录体系建设。
同日晚间，一份《关于完善药品价格形成机制（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）的文件在业内流传开来，明确提出，涉创新药权益类投资规模达到上季度末总资产5%，即可视为创新支持型商业保险公司，可获得税收政策优惠、大病保险承办、城市定制型商业健康保险合作、探索允许职工医保个人账户购买其覆盖高水平创新药的保险产品等支持政策。
这些看似“不相关”的信息背后，清晰有力地释放出一个强烈信号：社商融合的步伐正在进一步加快，这种融合趋势，将对保险行业产生怎样的影响？是“泼天富贵”，还是“荆棘之路”？亟待从业者躬身入局，认真作答。
随着我国人口老龄化程度的不断加深，居民生活水平日益提高，健康意识也显著增强，医疗保障体系正面临着前所未有的挑战。国家卫生健康事业发展统计公报数据显示，全国医保基金收入增速已从过去的两位数逐渐放缓至接近个位数。在2023年，医保基金年收入为3.35万亿元，而支出增速已经反超收入，支付压力持续攀升。
与此同时，现行药品价格形成机制存在的短板也屡受社会诟病。自DRG（疾病诊断相关分组）支付改革推行以来，部分原研药、进口药在集采准入方面遭遇困境。以治疗癌症的某进口原研靶向药为例，凭借其先进的研发技术和显著的疗效，该药在全球范围内被广泛应用于特定癌症的治疗。然而，在DRG支付改革背景下，医疗机构出于成本控制和医保结算的考量，在药品采购时更倾向于选择价格相对较低的仿制药，这使得这款疗效显著的进口原研靶向药难以进入集采名单。
再如治疗心血管疾病的某原研创新药，其研发投入巨大，研发周期长达十数年，耗费了大量的人力、物力和财力。在DRG支付模式下，医院为确保在每个疾病诊断分组的医保支付额度内完成治疗，会优先选择价格较低的同类药品。这使得该原研创新药在集采竞争中处于劣势，难以进入集采范围，不仅影响了患者对创新药物的使用，也对医药企业的创新积极性造成了打击。
泰康长寿时代研究院的研究显示，随着越来越多先进医疗技术的问世和临床应用，加之经济转型带来的劳动力成本上涨，医疗费用的增速通常比GDP增长要快2—3个百分点。因此，当经济进入平台期之后，医疗卫生费用进一步增长，筹资来源就会从税收和社会保险向个人和商业保险倾斜，这也会带来宏观层面上的筹资结构改变。
参加上述座谈会的人保健康有关人士认为，创新药的高昂价格常常成为消费者获取高质量治疗的一大障碍。为破解这一难题，人保健康正与行业携手推动商业健康保险药品目录建设，旨在通过制度创新解决商业医疗保险服务与群众需求不匹配的问题。
同为参会代表的平安健康险总经理助理、总精算师丁雯表示，目录建设让他们对行业发展充满了新期待。公司将持续扩大健康保险覆盖面，以客户需求为导向完善多元化产品服务矩阵，逐步扩展目录在不同保险类型和保险产品中的应用范围，给予消费者更多元化的选择。
据悉，商保药品目录可能以保障需求为基础进行细分，建立多层级药品目录体系。例如，若按照A、B、C、D、E等建立目录体系，A级目录覆盖药品范围较窄，主要适用于惠民保等基础性保险，为用户提供基础医疗保障；B级目录则可满足用户更大范围的用药需求，能够满足经济型大众对部分创新药的需求；C、D、E级目录中的药品清单范围将进一步扩大，可为有相应支付意愿以及保障需求的人群提供更全面、更优质的保障，E类目录甚至可以覆盖所有前沿的创新药物和疗法。
征求意见稿的出台，从政策层面传递出国家对药品市场的最新部署：到2027年，健全“以市场为主导、以临床价值为导向、以有效竞争为基础”的价格形成机制，创造更加公平、更有活力的市场环境。针对创新药企融资难的问题，征求意见稿第二部分“发挥市场决定性作用，支持创新药高质量发展”的第一条明确指向商业保险资金。其中规定，鼓励商业保险公司设立创新药产业投资基金，或明确现有投资基金对创新药产业进行重点投资，发挥保险资金期限长、稳定性强的优势，降低创新药产业融资成本，支持医药创新发展。
截至2024年底，保险资金总规模在35万亿元左右。若保险公司都以5%的比例投入到创新药领域，将有1.75万亿元规模的资金流入创新药一级市场和二级市场，这一增量十分可观，将为创新药产业发展注入强大动力。
社保与商保从“并行”迈向“交互式融合”，完善药品价格机制与制定社保丙类目录、商保药品目录的政策组合意义重大。可以预测，未来社保将更加专注于“保基本”，通过带量采购、医保谈判等方式控制费用，保障民众常见疾病与基础用药；而商保则聚焦于“扩范围”，涵盖创新药、特药以及高端医疗服务，填补社保的空白。
当然，社保与商保深度协同之路也并非坦途，复杂的利益博弈、海量的数据对接、跨部门监管协调机制等，每一步都充满挑战。以鼓励险资投资创新药为例，有业内人士提出质疑，保险公司，尤其人身险公司，其产品具备刚兑属性，这决定了其投资一定要非常谨慎，大部分的资产一定会投向固定收益类的产品，不可能拿出5%的总资产去投资某一个行业。
关于商保药品目录如何制定，也有业内人士担忧社保控费与商保盈利需求可能存在矛盾。社保通过带量采购压低药价，可能挤压药企利润，影响其对商保目录的供应意愿。商保需平衡“普惠性”与“可持续性”，若过度依赖社保数据设计低价产品，可能面临逆选择风险。
医改的政策导向已然十分明确，构建多层次医疗保障体系成为关键目标。商业健康保险作为其中的重要一环，如何从以往相对边缘的 “补充” 角色，逐步升级为 “支柱性支付方之一”，在新的一年乃至更为长远的未来，都是亟待深入探索与全力破局的关键命题。
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