全国两会即将开幕！
据悉，第十四届全国人大三次会议于2025年3月5日在北京召开。全国政协十四届三次会议于2025年3月4日在北京召开。
“医保”作为“两会”热点之一，得到了广泛关注。“两会”临近之际，“中国医疗保险”结合2025年医保工作动态、地方两会人大代表提案与群众关注的医保热点，筛选了今年医保领域热点话题，邀您选出最受您关注医保热点！
医保支付方式与即时结算改革
在支付方式上，全国推行按病组（DRG）或病种（DIP）付费模式，取代传统的按项目付费，通过“打包定价”降低患者负担，超出部分由医院承担。2024年7月，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。深化医保支付方式改革，规范异地就医医疗服务行为，有利于建立统一规范、内外协同、统筹平衡、安全高效的异地就医医保支付机制。国家医保局、财政部日前联合印发通知，明确2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理。
长期以来，“回款慢”是医药领域的老大难问题。由于医保基金对医疗机构结算采用“后付制”，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要40天至60天才能到医院账户上，而药品耗材供货企业的货款回款时间则平均在半年左右。针对此，多地探索推进医保基金与医疗机构即时结算、与药品企业直接结算、与商保公司等同步结算“三结算”，缓解医药机构和企业垫付资金压力，提高医保基金使用效率。国家医保局已明确2025年医保基金实现全国80%统筹地区覆盖，缩短回款周期由60天压缩至1天，缓解医院垫付压力。安徽、湖南等地已先行试点，成效显著。
异地就医更便捷高效
近年来，基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革也持续推进。国家医保局发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，明确备案类型、结算待遇，为流动人员异地就医提供参考。2月14日，国家医保局发布2025年度第一批医保重点事项清单，提出2025年底前，我国九成的职工基本医保参保地区将实现个人账户资金跨省共济。2024年12月1日，全国医保上线慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务，当月，结算2.03万人次，减少参保群众垫付479.36万元。至此，可跨省医保直接结算相关治疗费用的门诊慢特病增至10种，住院费用逐步实现按病种付费的“同城同标准”。
数智赋能助推医保信息化水平
数智赋能，不断提高参保群众获得感、幸福感、安全感：医保码一扫，就能便捷实现挂号、取药等就诊环节；有了“比价神器”，高效购药不再是难题；影像资料打破“信息孤岛”，无需带着胶片东奔西跑；数字留痕，对欺诈骗保行为“精准亮剑”；药品也有“身份证”，全场景应用与全流程监管保障药品安全……未来，大数据、云计算等技术将推动数智建设在医保领域实现新跃升，提升参保人就医质量和效率，提高医保经办服务能力，多举措保障医保基金安全、高效、合理使用。
据了解，全国医保信息平台覆盖全国13.3亿参保群众、5000万家用人单位、93万家医院药店、1.79万家药耗企业、37.6万个药品耗材和每年600亿盒医保药品的终端追溯信息维护管理及应用。日前举办的2025年北京市海淀区经济社会高质量发展大会上，国家医疗保障局大数据中心正式揭牌。该中心将推动医保大数据在医药健康领域的研发应用，不断提升医保数据赋能医保改革、管理、服务的能力。
基层医保服务能力建设
多地打造“10分钟医保圈”，增设医保服务点，通过视频电话、AI经办等形式，提高医保经办效率，打造成群众心中的“幸福圈”,持续提升参保群众的幸福感。国家医保局日前公布医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单，包括“医保与定点医药机构即时结算”“门诊慢特病10个病种跨省费用直接结算”“职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济使用”等6个服务事项。各地要推动业务标准规范统一，不断完善线上线下服务；并强化基层医保服务能力建设，加强对基层服务人员的培训指导，畅通医保服务“最后一公里”。
罕见病与特殊群体保障
2024年国家医保目录调整新增的91种药品中，涉及13个为罕见病用药。罕见病治疗用药进入医保目录，对患者而言无疑是一个重大利好，这意味着患者有望进一步减轻因昂贵的医疗费用所带来的经济负担。自2018年国家医保局成立以来，已有90余种罕见病用药被纳入国家医保药品目录，罕见病药品保障水平稳步提升。谈判药品惠及参保患者7.2亿人次，叠加谈判降价和医保报销等多重因素，累计为群众减负超7000亿元。从“无药可医”到“有药可用”，再到“用得起药”……我国积极探索罕见病用药新模式，加强药物研发，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，让患者更有“医靠”。
集采提质扩面与药耗降价
自2018年11月国家医保局启动“4+7”集采试点至今，我国共开展十批国家药品集采，已累计采购435种药品。药品集采在促进仿制药产业快速发展的同时，还通过竞争机制和一致性评价门槛，促进医药产业优胜劣汰，将真正质优价廉的药品送到患者手里。截至目前，我国共开展五批国家高值医用耗材集采，覆盖人工耳蜗、外周血管支架、冠脉支架、人工关节、骨科脊柱类耗材、人工晶体和运动医学类耗材等大类。12月19日，第五批国家组织高值医用耗材集中带量采购中标结果显示，人工耳蜗类耗材单套价格从平均20万元降至5万元左右，其中报价最低的正是用量最多的进口品牌。下一步将持续扩大集采覆盖面，开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，将人工耳蜗等高值医用耗材纳入集采范围，不断减轻人民群众负担。
织密多层次医疗保障网
2024年，国家医保局聚焦在校学生、新生儿、流动人口等重点人群实施精准参保扩面，各地均积极构建“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+普惠型商业补充医疗保险”的多层次医疗保障体系，基本医保参保率稳定在95%以上，基本实现“人人享受医疗保障”的目标。为进一步完善参保缴费机制，2024年 8 月 1 日，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，基本医保政策迎来重大变革，完善激励约束机制，对连续参保人员和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额，并对未在居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的待遇等待期进行了明确。
守护人民群众的“看病钱”和“救命钱”
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全关系每一名参保群众的切身利益和医疗保障制度的健康发展。2024年我国医保基金收支平衡、略有结余，医保基金安全可持续。国家医保局不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。
国家医保局研究开发一系列大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回医保资金近1亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。去年全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，架起了监管高压线。
长期护理保险制度保障老有所“护”
长期护理保险（简称长护险）以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的制度，是继养老、医疗、工伤、失业、生育五大险种之后的第六险。截至2024年底，全国超过1.8亿人参保，累计超过260万人享受待遇，基金支出超800亿元，不仅改善了失能人员的生存质量，更减轻了家庭负担。长期护理保险自2016年启动试点八年来，全国49个城市试点工作稳步推进，阶段目标已基本实现，当前处于全面推开、提质扩面的关键节点。
加快完善生育支持政策体系
生育是影响女性职业发展的重要因素。加快完善生育支持政策体系，是促进构建生育友好型社会的重要举措。
按照国务院办公厅《关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》要求，国家医保局正在研究进一步完善生育保险制度的政策措施，增强生育保险制度保障功能，初步考虑从三方面发力：一是巩固扩大生育保险覆盖面。指导有条件的地方将参加职工医保的灵活就业人员、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围，更好保障其生育权益。目前，江西、浙江、天津、贵州等省份已探索将相关人员纳入生育保险。二是加强生育医疗费用待遇保障。根据基金可承受能力，加强产前检查和住院分娩医疗费用保障，做好辅助生殖技术医疗费用保障，提升管理水平。目前，31个省份和兵团均已将辅助生殖纳入医保，2024年已惠及超100万人次。三是优化生育保险管理服务。推进生育医疗费用直接结算，鼓励有条件的地区将生育津贴按程序直接发放给参保女职工，生育津贴拨付业务在10个工作日内办结。目前，全国已有超三分之一的地区将生育津贴按程序直接发放给个人。
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 吴晗潇
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