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兼顾心肾获益，协助降压、降脂，司美格鲁肽为T2DM合并症患者提供多重守护。
据统计，在中国，2型糖尿病（T2DM）人群的心血管死亡风险是非糖尿病人群的2.1倍，且心血管死亡在其总死因中占比高达43.2%；同时，T2DM人群心血管疾病（CVD）死亡风险更是非糖尿病人群的13.1倍，慢性肾脏病（CKD）在其总死因中占比5.2%[1]。这一严峻形势提示临床，在治疗T2DM合并心肾疾病及高危心血管风险的患者时，用药需谨慎权衡，力求实现降糖、护心肾等多重获益。司美格鲁肽作为胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）的代表药物，已有明确的心肾获益证据，为T2DM患者带来了诸多治疗惊喜。
司美格鲁肽：T2DM合并CVD患者的降糖护心之选
T2DM患者易患CVD，其中动脉粥样硬化是最主要致病因，常导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生，包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病，是T2DM患者的常见并发症和主要死亡原因[1]。
面对T2DM和CVD的双重威胁，《2型糖尿病患者泛血管疾病风险评估与管理中国专家共识（2022版）》明确提出，针对T2DM患者的泛血管疾病管理，若靶器官涉及心、脑或外周血管，在无禁忌证的前提下，T2DM患者应在二甲双胍治疗基础上，加用GLP-1RA等具有确凿心肾获益证据的降糖药物[2]。
荟萃分析揭示，GLP‐1RA可显著降低T2DM患者3P-主要心血管不良事件（MACE）风险，具体来说，GLP‐1RA可降低T2DM患者心血管死亡或非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合事件达12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心肌梗死9%，降低全因死亡风险12%，减少因心力衰竭住院9%[3]。
司美格鲁肽作为GLP‐1RA的代表药物之一，在降低T2DM患者心血管事件风险方面亦有不菲表现。SUSTAIN-6研究中，中位随访2年后，司美格鲁肽注射液显著降低了合并CVD的T2DM患者26%的MACE风险，显著降低39%及26%的非致死性卒中风险与非致死性心肌梗死风险[4]。
司美格鲁肽：T2DM合并CKD患者的降糖护肾之选
糖尿病患者中约30%~40%会发展为CKD，进而导致终末期肾病，并显著提高ASCVD、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡风险[5]。最新横断面研究显示，我国32.5%的T2DM患者合并CKD，但患者知晓率和检查率仅为26%和55.3%，且血糖、血脂等综合达标情况不容乐观[5]。
面对T2DM和CKD的双重威胁，《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024版）》推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化血糖控制目标，优化血糖管理并避免低血糖发生，在充分考虑患者个体情况后，无论糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况如何，降糖方案中应优先考虑具有心肾获益证据的降糖药物，如GLP-1RA[5]。
荟萃分析显示，GLP‐1RA减少肾脏复合终点事件（新发大量蛋白尿、肾小球滤过率下降30%、进展至终末期肾病或肾脏疾病导致死亡）达17%，主要由新发大量蛋白尿水平降低而驱动[3]。
对于T2DM合并CKD的患者，司美格鲁肽作为GLP‐1RA代表药物，同样展现出降糖与护肾的双重优势。SUSTAIN 6研究显示，中位随访2年后，司美格鲁肽注射液较安慰剂组降低肾脏复合终点风险达36%，这一结果主要是由于新发大量白蛋白尿的减少所致[4]。且在肾脏结局研究中，中位随访时间3.4个月时，司美格鲁肽1.0mg每周1次治疗相较安慰剂降低了T2DM患者24%的主要肾脏复合事件风险，患者肾脏疾病进展显著降低[6]。
司美格鲁肽：合并CVD危险因素T2DM患者的降糖安心之选
目前对于T2DM患者的管理，是针对血糖、血压、血脂等的综合管理措施，不仅仅降低血糖，同时关注于血压、血脂等CVD危险因素的管理[7]。
最新发布的《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》亦指出，高血压、糖尿病及血脂异常作为可防控的健康威胁，需得到同等的关注与综合管理，共同管理的根本目标在于降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险，并强调对于合并高血压、血脂异常等心血管病高危因素的T2DM患者，治疗方案中应纳入能够降低心肾风险的药物，如GLP-1RA[8]。
协助降脂
血脂异常是ASCVD发生、发展和恶化的首要危险因素，据统计，糖尿病患者中血脂异常的发生率高达71%[9-10]。《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》指出，合并血脂异常的T2DM患者若低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）达标后仍有非HDL‑C不达标且总胆固醇（TG）水平升高，应进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，并采取优化降糖和降TG策略，即优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物（如二甲双胍、GLP-1RA），必要时使用降TG药物，以降低患者的TG水平及ASCVD风险[9]。
研究表明，GLP‑1RA可通过作用于外源性脂蛋白代谢、减少乳糜微粒调节体内脂质转运调节血脂[10]。SUSTAIN系列研究中，司美格鲁肽也表现出了良好的降脂作用，尤其是1.0mg剂量组，SUSTAIN 1研究中，采用司美格鲁肽1.0mg的患者TG与LDL‑C显著低于安慰剂组患者。SUSTAIN 9研究中，在钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗基础上，加用司美格鲁肽1.0mg后，相比加用安慰剂组的患者，TG、甘油三酯、LDL‑C水平显著降低[10]。
协助降压
据统计，T2DM患者中高血压患病率高达76%[10]。研究表明，在T2DM患者中，将血压严格控制在130/80mmHg或更低可进一步降低18%的全因死亡风险，降低14%的心肌梗死风险，降低28%的卒中风险[11]。
令人惊喜的是，GLP-1RA在T2DM患者中也提供了有前景的心肾保护，即与安慰剂相比，无论是在T2DM患者还是非T2DM患者中，GLP-1RA平均可使收缩压和舒张压分别降低1.73mmHg和0.20mmHg，且很少报告低血容量事件风险[11]。SUSTAIN1~6研究中，司美格鲁肽0.5、1.0mg治疗后，均观察到T2DM患者收缩压的显著降低[10]。
同时，最新发布的《成人2型糖尿病的高血压管理中国专家共识（2024版）》指出，当患有T2DM和高血压的成年人开始应用GLP-1RA时，不需要调整现有抗高血压治疗的剂量[11]。
结语
综上所述，司美格鲁肽以其多重健康保护效益，为T2DM患者提供了兼顾心肾获益的降糖治疗选择，有助于改善患者的长期预后，前景可期。
专家简介
刘怀荣 副教授
主任医师，硕士研究生导师
银川市第一人民医院心脏诊疗中心副主任，心血管二病区主任
宁夏医科大学第二临床学院诊断教研室主任
宁夏青年拔尖人才、国家级学术技术带头人后备人选，“西部之光”访问学者，“凤城名医”，银川市学术技术带头人储备工程 第一层次后备人选,银川市高精尖缺人才
中国老年医学会心血管分会委员
中国医师协会 宁夏心血管分会青年委员会副主任委员
宁夏医学会老年医学分会第三届委员会副主任委员
宁夏医师协会老年医学科医师分会第二届委员会副主任委员
银川市医学会心血管分会副主任委员
银川市心血管质控专家委员会副主任委员
《实用心电学杂志》青年编委
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会,中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2020,12(6):369-381.
[2]中国医师协会心血管内科医师分会,《2型糖尿病患者泛血管疾病风险评估与管理中国专家共识版)》专家组. 2型糖尿病患者泛血管疾病风险评估与管理中国专家共识(2022版)[J]. 中国循环杂志,2022,37(10):974-990.
[3]彭永德. 胰高糖素样肽-1受体激动剂的临床应用. 中华糖尿病杂志，2023，15(Z2):1-7.
[4] Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834‐1844.
[5]中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟. 中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识[J]. 中华内分泌代谢杂志,2024,40(6):455-461.
[6]Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association [published correction appears in Circulation]. 2024 Mar 26;149(13):e1023.
[7]黎朝阳,冯燕陵. 司美格鲁肽对2型糖尿病合并高血压患者血压的影响[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(Z2):10-12.
[8]"三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组. "三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）. 中华心血管病杂志（网络版），2023，06(01):1-11.
[9]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(4):383-403.
[10]纪立农. 胰高糖素样肽‐1受体激动剂改善代谢综合征的临床应用研究进展[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(12):1177-1184.
[11]Pan X, et al. Chinese expert consensus on the management of hypertension in adults with type 2 diabetes. J Evid Based Med. 2024 Dec;17(4):851-864.
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