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聚焦偏头痛急性期治疗，听国内外专家前沿见解。
偏头痛作为一种由神经－血管功能失调导致的高度失能的发作性疾病，已影响全球超过十亿人，是全球公共卫生的主要问题之一[1-2]。
近期，一场中外线上论坛会议诚邀阿尔伯特•爱因斯坦医学院Richard B. Lipton教授、重庆医科大学附属第一医院周冀英教授以及中山大学附属第一医院廖松洁教授，聚焦全球偏头痛诊疗趋势，分享诊疗经验与研究成果，促进交流，力求促进我国偏头痛诊疗事业迈向新台阶。
任重道远：剖析我国偏头痛诊疗现状的严峻挑战
周冀英教授介绍道，偏头痛长期反复发作会导致严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗。数据显示，偏头痛导致的残疾损失寿命年（YLDs）在人类全部疾病中排名第二，且主要影响25~55岁人群，以女性尤甚，疾病负担尤为沉重[2-3]。
然而，我国偏头痛的诊疗现状并不乐观。就诊断而言，周冀英教授谈到，2023年我国一项调查研究显示，有53.7%的偏头痛患者未能被诊断，且在已确定为原发性头痛的患者中也仅有31.1%的患者被正确诊断为偏头痛，这与美国相比仍有较大差距[4]。
就具体治疗药物而言，周冀英教授介绍道，我国调查发现，急性期约68.8%的患者使用非甾体抗炎药（NSAIDs），仅3.3%的患者使用曲普坦类药物[5]；另一项真实世界研究显示，我国约86.1%的偏头痛患者接受急性期治疗，其中62.7%的患者使用NSAIDs，7.7%的患者使用曲普坦类药物[6]；而在美国，接受曲普坦类药物治疗的偏头痛患者比例为22.7%[7]。
图 我国与美国偏头痛急性期药物使用情况
（源自周冀英教授讲课PPT ）
周冀英教授进一步谈到，就急性期治疗目标而言，2024年最新发布的《中国偏头痛急性期治疗指南（第一版）》（以下简称“2024版指南”）较此前的指南有了更新，提出三大核心目标分别为：快速且持续地解除头痛及相关伴随症状；应兼顾急性期症状的快速有效控制与长期用药过程中对头痛发作频率的管理，避免反复、频繁服药，力争达到最佳治疗效果；以及减少不良事件的发生、经济及医疗资源消耗[1]，这与美国保持一致。
但目前我国偏头痛急性期使用最广泛的药物仍为NSAIDs，且NSAIDs既存在消化道不良反应及心血管风险，也存在用药频率的限制。不仅如此，研究还显示，约42.5%的患者对现有急性期治疗（NSAIDs和曲普坦类药物）反应不足（定义为在5次偏头痛发作中，有≤3次在用药2h后头痛未完全缓解）[6]，这与2024版指南提出的目标相距甚远。因此，亟需更安全有效的药物，以契合指南对治疗目标的更新要求。
凿凿有据：洞察偏头痛急性期治疗目标革新的应对策略
从治疗目标的更新可以看出，随着相关研究的不断深入，偏头痛急性期治疗理念已从“止痛”逐步转向“全方位管理”模式。
在选药原则上，2024版指南不再拘泥于以往的分层治疗和阶梯治疗，而是提出首选NSAIDs或对乙酰氨基酚，若按照推荐药物的使用剂量和使用时机服药后治疗无效、仅部分有效或不能耐受，或有禁忌证的患者，则可以选择如吉泮类、地坦类特异性药物治疗[1]。这进一步优化药物选择策略，为临床实践提供了更科学的指导。
同时，2024版指南对药物疗效评价标准也提出了更高的要求，新增“治疗2h内头痛消失，且24h或48h内无头痛复发或未进一步服用镇痛药物”这一标准[1]，将治疗后无头痛复发或未进一步服用镇痛药物时间进一步延伸至48h。
而这些更新正是基于相关药物循证证据的不断积累。Richard B. Lipton教授介绍道，目前降钙素基因相关肽（CGRP）成为治疗偏头痛的重要靶点，以CGRP为靶点的药物主要有CGRP受体拮抗剂（吉泮类）和CGRP单克隆抗体。其中，国内外循证证据表明，吉泮类药物同时满足三大急性期治疗核心目标，且获得国内外多项指南高证据级别、强推荐等级的推荐用于偏头痛的急性期治疗[1,8-9]。
▌国外循证证据：
➤CGRP受体拮抗剂快速且持续地解除头痛及相关伴随症状，且安全性良好
Richard B. Lipton教授分享道，美国人群中开展的Ⅲ期研究显示，按需服用瑞美吉泮1小时后疼痛缓解、1小时后恢复患者正常功能、90分钟后无最困扰症状（MBS）、2小时后达到无痛以及给药2～48小时持续无痛的患者比例均高于安慰剂组，且安全性良好[10]。不仅如此，Richard B. Lipton教授还强调，与曲普坦类药物相比，瑞美吉泮无血管收缩作用和患药物过度使用性头痛（MOH）的风险；与NSAIDs相比，也无消化道出血等风险，兼具疗效与安全性。
图 瑞美吉泮在美国人群中开展的Ⅲ期研究数据
（源自Richard B. Lipton教授讲课PPT ）
▌国内循证证据：
➤按需服用，可减少每月偏头痛天数（MMDs）*
廖松洁教授介绍道，瑞美吉泮在中韩两国人群开展的Ⅲ期研究同样也展示了良好的疗效与安全性[11]。此外，一项在中国人群中多中心、开放性标签研究的中期分析显示，不同严重程度的偏头痛患者接受瑞美吉泮按需治疗12周后，MMDs均有减少。与基线相比，全部患者MMDs平均减少2.6天，中重度偏头痛患者MMDs平均减少2.8天；全部患者MMDs减少幅度≥30%的患者比例为41.4%，减少幅度≥50%的患者比例为20.4%；中重度偏头痛患者MMDs减少幅度≥30%与≥50%的患者比例分别51.6%和29.3%[12]。（注：*尚未确定在30天内使用超过18次的安全性）
➤真实世界研究：按需服用，可提高生活质量与治疗满意度
廖松洁教授还分享了一项瑞美吉泮在粤港澳地区开展的真实世界研究。研究显示，瑞美吉泮按需治疗4周后，与基线相比，患者欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）评分增加6.5±13.4分（p=0.002）；头痛影响测评量表（HIT-6）评分下降4.8±7.1分（p<0.0001）；工作效率和活动障碍一般健康问卷（WPAI-GH）评分下降6.6±17.6（p=0.049），其中缺勤评分下降了18.6±26.6（p<0.001）。此外，药物治疗满意度问卷（TSQM 1.4）评分显示，患者在接受瑞美吉泮按需治疗后总体满意度提高（21.7±27.6，p<0.0001）[13]。
图 瑞美吉泮在我国粤港澳地区开展的真实世界研究数据
（源自廖松洁教授讲课PPT ）
廖松洁教授表示，临床研究和真实世界研究表明按需服用瑞美吉泮不仅起效迅速，还能减少MMDs以及提高患者生活质量和治疗满意度。
跨越国界：解读CGRP受体拮抗剂临床应用真实案例
国内外循证证据表明，CGRP受体拮抗剂凭借其快速持续缓解头痛及伴随症状、恢复患者功能并改善患者生活质量、同时减少不良事件的发生，并具有按需服用降低每月偏头痛发作天数等独特优势，展现出卓越的临床价值，与指南提出的偏头痛三大急性期核心治疗目标高度契合。不仅如此，其在临床实际运用时，同样也为患者带来了明确的获益。
Richard B. Lipton教授分享了一名54岁的女性偏头痛患者病例。该患者偏头痛发作时疼痛剧烈，伴恶心、畏光，发作可持续4～72小时，每月发作可达8次。既往接受萘普生治疗，但在用药期间出现了胃炎。在面对MMDs高达8天的这类偏头痛患者时，Richard B. Lipton教授指出，在用药时应考虑药物的MOH风险，而NSAIDs、曲普坦类药物均有用药频率的限制，因此为这位患者处方了瑞美吉泮。在接受瑞美吉泮治疗后，患者的偏头痛症状得到了迅速缓解，且MMDs降至4天。
周冀英教授分享了一位有20年头痛病史的42岁女性患者病例。该患者头痛发作时伴随畏光症状且有家族史，经诊断为偏头痛。既往服用佐米曲普坦有效，但6个月前需加大用药剂量。近3个月来，患者MMDs增至10天。对于此类患者，周冀英教授认为，可优化急性期治疗，或是启动预防性治疗。因此为该患者处方了瑞美吉泮，按需治疗1个月后患者情况乐观，MMDs降至4天。
廖松洁教授分享了一位有4年偏头痛病史的18岁女性患者病例。该患者每周偏头痛发作4～5天，每次持续2～3小时，发作时疼痛数字等级评定量表（NRS）评分平均为7分。近一年来，该患者偏头痛发作持续时间延长，每月近一半时间需要卧床休息，既往接受NSAIDs和曲普坦类药物进行急性期治疗以及氟桂利嗪进行预防性治疗，但收效甚微。因饱受偏头痛困扰，该患者还出现了睡眠障碍和轻微抑郁。在接受瑞美吉泮按需治疗并加用阿米替林控制抑郁情绪后，患者头痛程度明显下降（NRS评分2分），睡眠和情绪也得到了改善，逐渐恢复了正常生活。
小结
偏头痛作为位列第二的常见神经系统失能性疾病，但国内在其诊疗方面仍然存在较大不足，主要表现在正确诊断率低、急性期特异性药物治疗比例低以及现有急性期药物治疗反应不足等方面。
随着国内外偏头痛诊疗指南的不断更新，急性期治疗理念已从“止痛”逐步转向“全方位管理”模式。2024版指南的发布，不仅明确了三大核心目标，即关注疗效、安全及发作频率的管理，还通过优化药物选择策略，为临床实践提供了更科学的指导。
而国内外研究以及临床实际使用案例均表明CGRP受体拮抗剂不仅能迅速持久缓解偏头痛及相关失能症状，同时按需服用降低每月头痛发作频率，提高患者的生活质量与治疗满意度，且安全性良好，切实满足全球偏头痛急性期最新治疗目标的需求[10-13]。
随着CGRP靶向药物的问世，这类治疗方法可能超越了急性偏头痛药物和预防性偏头痛药物之间的传统分界线，提供了一种全新的偏头痛治疗方法的可能性，临床医生应根据患者自身情况制定个体化治疗方案，提高急性和预防治疗效果，减轻患者疾病负担。
参考文献：
[1]中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛急性期治疗指南(第一版)[J]. 中国疼痛医学杂志, 2024,30(10):721-734.
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[8].中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南（2022版）[J]. 中国疼痛医学杂志, 2022,28(12):881-898.
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[11]Yu S, Kim B K, Guo A, et al. Safety and efficacy of rimegepant orally disintegrating tablet for the acute treatment of migraine in China and South Korea: a phase 3, double-blind, randomised, placebo-controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2023,22(6):476-484.
[12]Presented at the International Headache Congress (IHC), September 14–17, 2023, Seoul, South Korea，IHC23-PO-216.
[13]Xu Y, et al. Real-world treatment outcomes and patterns of rimegepant for the treatment of migraine in the Guangdong-Hong Kong-Macao Greater Bay Area of China: interim results[C].PainWeek 2024:Poster 35.
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