2024 ESC大会有哪些高血压研究亮点？专家带你一文回顾

*仅供医学专业人士阅读参考

年终盘点，全面解读2024 ESC大会高血压研究进展

整理：医学界报道组

审核专家：北京大学人民医院孙宁玲教授

2025年1月7日，医学界心血管频道特邀栏目“心血管年度盘点”如期而至。医学界携手北京大学人民医院多位权威专家，共同回顾高血压领域年度进展。其中来自北京大学人民医院的孙宁玲教授对2024年ESC高血压及心血管治疗热点话题进行了全面讲解，本文特此整理本期大会精彩内容，以飨读者。

血压升高和高血压的最新定义和分类

首先，孙宁玲教授指出，2024年，欧洲心脏病学会（ESC）发布了最新的高血压管理指南[1]，本次指南将血压分类为“血压不升高”（<120/70mmHg）“血压升高”（120-139/70-89mmHg）和“高血压”（≥140/90mmHg）。这次分类引入了“血压升高”这一新类别，旨在捕捉那些血压处于正常高值范围但已显示出较高心脑血管疾病（CVD）风险的人群。而我国高血压指南[2]新增了“单纯舒张期高血压”的分类，将血压分为正常血压、正常高值血压、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压。

此外，ESC指南将“血压升高”的舒张压指标从80mmHg下移至70mmHg。血压升高（≥120/70mmHg）已强烈提示患者血压存在异常，意味着导致心血管或肾脏损伤或疾病的病理生理机制已经发生，并在持续进展。同时中国指南在高血压分类中有1、2、3级，而ESC指南无高血压的再分级。

表1 2024中国高血压防治指南血压分类

图1 2024 ESC指南分类

血压升高最新视角，

强调心血管风险细化评估

ESC指南指出，对于血压不升高人群可不进行降压治疗，对高血压人群需进行降压治疗，而针对“血压升高（120-139/70-89mmHg）”则应视情况而定。

图2 血压分类治疗策略

孙宁玲教授介绍，对于血压升高（120-139/70-89mmHg）人群是否需降压治疗，第1步应评估患者是否满足高危心血管风险的条件，包括：①临床确诊的心血管疾病：如动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰；②中度/重度慢性肾脏病（CKD）；③高血压介导的靶器官损害；④糖尿病；⑤家族性高胆固醇血症。

图3 第一步诊疗策略

第2步是预测患者10年心血管疾病风险，对于罹患中度至重度CKD、已明确诊断的CVD、高血压介导的靶器官损害（HMOD）、糖尿病或具有家族性高胆固醇血症的患者，应视为其心血管事件的风险有所上升。对于血压升高的2型糖尿病患者，尤其年龄<60岁的患者，应考虑使用SCORE2-糖尿病来评估CVD风险。

图4 第二步诊疗策略

第3步应考虑性别特异性和共同风险校正，具有妊娠并发症历史（包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产、子痫前期、一次或多次死产以及复发性流产）的个体，被视为性别特有的风险调整要素，在评估血压上升且其10年内CVD风险处于临界增加范围（即5%至<10%的风险）时，应考虑将这些个体重新分类至更高风险组别。

图5 第三步诊疗策略

第四步可以考虑进行CVD风险预测。在全面考量了10年CVD的预测风险及非传统CVD风险调整因素后，若针对血压升高患者的降压治疗决策在风险分层基础上仍显模糊，则可通过采用冠状动脉钙化（CAC）评分、超声检测颈动脉或股动脉斑块、高灵敏度心肌肌钙蛋白1（hs-cTnI）或B型利钠肽（BNP）等生物标志物检测，以及脉搏波传导速度（PWV）以评估动脉僵硬度等手段，在共同决策并考虑成本后，可以考虑改善10年CVD风险临界增加（5%至<10%风险）患者的风险分层。

图6 第四步诊疗策略

因此，2024 ESC指南根据上述4步分析，对于启动降压药物治疗的时机包括：①高危人群在生活方式干预3个月无效，血压仍≥130/80mmHg；②血压≥140/90mmHg已属于高危人群，应立即干预。

而我国高血压指南对启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。对于启动降压药物治疗的时机，仍采用比较保守的策略。对于血压水平140~159/90~99mmHg的心血管低危高血压患者，可先采取4~12周的生活方式改善策略，如仍不达标则应启动降压药物治疗。

图7 2024中国高血压防治指南基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机

图8 2个指南的血压控制目标

降压药物服用时间对心血管不良时间的影响

近年来关于降压药服用时间问题，各研究结果之间存在明显差异。在2024 ESC年会HOT LINE2专场上，加拿大Alberta-Edmonton大学Scott R Garrison教授公布了两项独立的随机对照研究——BedMed与BedMed-Frail的研究结果，两项研究均为前瞻性随机、开放标签、盲法终点试验，共同证实了睡前和早晨服用降压药在心血管不良事件（MACE）方面没有差异，即服药时间不会影响临床结局。

图9 BedMed与BedMed-Frail的研究结果

ESC指南推荐四大类降压药为一线降压药，新型降压药ARNI等被推荐

2024 ESC指南推荐一线降压药包括钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）和利尿剂，对于合并心绞痛、心衰、心肌梗死或为了控制心率的患者，可以加用β受体阻滞剂。新型降压药物包括血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等。

表2 2024 ESC指南推荐的一线降压药

▎A+C仍是主流推荐

ASCOT研究[3]随访21年结果显示，氨氯地平±培哚普利方案在降低心血管事件风险方面优于传统治疗，为高血压管理提供重要证据。与阿替洛尔±苄氟噻嗪相比，培哚普利±氨氯地平显著降低心脑血管事件风险。与收缩压血压变异性（BPV）≤9.3mmHg者相比，收缩压BPV在9.3~13和≥13mmHg之间、在5年内平均收缩压低于132.5mmHg的患者发生总心血管事件风险分别高出31%和65%。

图10 ASCOT研究结果

2024年ESC心血管的研究进展

其次，孙宁玲教授分析了2024 ESC大会对心血管疾病的相关研究进展。对于药物涂层PCI一年后的稳定的冠心病，做非心脏手术，是否应建议继续使用抗血小板药？心肌梗死后β受体阻滞剂是否需继续使用？

ASSURE DES研究——非心脏手术前冠状动脉支架患者的围手术期抗血小板治疗[4]

抗血小板治疗的围手术期管理需要同时评估临床和手术因素相关的个体血栓形成和出血风险，这在临床实践中是一个反复出现的困境。目前的指南建议药物洗脱支架（DES）患者在接受非心脏手术的围手术期继续服用阿司匹林。然而，支持证据有限，并且尚未确定这些患者的最佳治疗方法。ASSURE DES研究目的是评估存在DES植入的患者在接受非心脏手术围手术期抗血小板治疗的安全性和有效性。

ASSURE DES研究纳入了完成DES植入术1年后，需要接受选择性非心脏手术的患者。患者按1:1的比例随机分组，在选择性非心脏手术前5天继续使用阿司匹林或停止使用所有抗血小板药物。

结果显示，在30天的全因死亡率、心肌梗死、支架血栓形成或卒中的主要结局方面，两组间无显著差异。

图11 ASSURE DES研究主要结局事件

在围手术期缺血事件方面两组类似，阿司匹林单一治疗组2例患者死于心脏原因，3例患者发生心肌梗死，而无抗血小板治疗组3例患者发生心肌梗死，1例患者发生卒中。

图12 两组患者在缺血性事件的差异

此外，两组在围手术期大出血事件发生率相似，阿司匹林单药组为6.5%，无抗血小板治疗组为5.2%（P=0.39）。但阿司匹林单药治疗组小出血发生率更高（14.9% vs. 10.1%；P=0.027）。

图13 两组患者在出血性事件的差异

综上所述，在PCI合并DES后1年以上接受非心脏手术的患者中，阿司匹林单药及无抗栓治疗组在主要终点的复合结局无显著差异，大出血也没有显著差异，但阿司匹林单药治疗组的轻微出血更为频繁，两组均未发生明确的支架内血栓形成。因此术前停用阿司匹林比持续使用似乎更好。

ABYSS研究显示心肌梗死后中断β受体阻滞剂未达非劣效终点，支持持续用药[5]

心肌梗死后使用β受体阻滞剂的适当持续时间尚不清楚。对于无其他并发症，有心梗病史的患者，需要关于长期中断β受体阻滞剂治疗以减少副作用和改善生活质量的安全性和有效性的数据。

ABYSS研究是一项在法国49个临床中心进行的多中心、开放标签、随机、非劣效性研究，研究共纳入3700例既往（>6个月）有心梗病史、左心室射血分数（LVEF）≥40%、长期接受β受体阻滞剂治疗且在过去6个月内未发生任何主要MACE的患者。患者以1:1的比例随机分配至中断或继续使用相同剂量、相同药物的β受体阻滞剂治疗组，其中高剂量β受体阻滞剂患者的中断可以逐步进行。主要终点是由死亡、心梗、卒中或心血管原因住院组成的复合终点。

图14 ABYSS研究方案

在意向治疗分析（ITT）人群中，研究结果显示，中断治疗组和继续治疗组中分别有23.8%（n=432）和21.1%（n=384）的患者达到主要终点[风险差值为2.7个百分点，95%CI（-0.1-5.5），HR为1.16，95%CI（1.01-1.3）]，组间无显著差异。

图15 两组患者的主要终点事件发生率

在随机分组后6个月，中断β受体阻滞剂治疗组患者的血压显著升高，收缩压升高3.7mmHg，P<0.001；舒张压升高3.9mmHg，P<0.001。

图16 两治疗组的血压变化情况

综上所述，停用β受体阻滞剂后主要心血管事件高于持续服用者，但呈现非劣效性，2种治疗对心梗，中风或死亡没有影响。停用β受体阻滞剂对生活质量无影响，但6个月时血压升高3.7/3.9mmHg，如果长期维持，这种血压升高可能是有害的。因此，对于急性心梗后继续使用β受体阻滞剂后是可行的。

小结

最后，孙宁玲教授总结道，2024年ESC指南中关于血压升高的分类与我国现行指南中的正常高值界定不谋而合，均强调了在血压升高初期乃至正常高值范围内，针对高危患者应及时采取生活方式干预。若经过3个月的生活方式调整后，患者血压依旧维持在130/80mmHg以上，则应启动药物治疗方案。此外，两项临床试验对既有的心血管治疗指南提出了新的质疑与挑战，尽管其结论引人深思，但尚需更多严谨的临床研究加以验证，以确保治疗策略的科学与精准。这一总结不仅为当前临床实践提供了方向，也为未来心血管领域的研究开辟了新的探索路径。

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