在这个信息爆炸的时代，每一盒药品都拥有了属于自己的“身份证”——药品追溯码，而大数据技术则如同一位无形的“监管者”，默默守护着医保基金的每一分钱。随着国家对医疗卫生领域信息化建设的持续加强，特别是“智慧医保”战略的深入实施，以及药品追溯码的全面推广和大数据技术的广泛应用，守护百姓健康、捍卫医保基金安全的新纪元正在开启。
追溯码：为药品安全和医保基金监管上“锁”
想象一下，当你从定点医药机构购买一盒药品时，只需轻轻一扫包装上的追溯码，这盒药品从生产源头到销售终端的“前世今生”便一目了然。这不是科幻电影中的场景，而是现实生活中正在发生的真实故事。药品追溯码，这个看似简单的电子标识，正悄然改变着药品行业的生态，为药品安全筑起了一道坚实的防线。
国家医保局明确提出，到2024年底，所有定点医药机构必须落实“药品追溯码”应用，2025年7月1日前实现“药品追溯码”应扫尽扫，流程覆盖率达100%。这一举措意味着，每一盒在医保定点医药机构销售的药品，都将被纳入药品追溯体系，其流向、库存、销售等信息都将被实时记录、监控。
对于消费者而言，药品追溯码的应用无疑是一颗“定心丸”。通过国家医保服务平台APP的“药品追溯信息查询”模块，消费者可以轻松查询到通过医保结算的部分药品的追溯信息，包括药品名称、生产厂家、批号、有效期等关键信息，从而确保所购药品的安全性和有效性。
而对于医保部门来说，药品追溯码则是一把“利剑”。通过追溯码，医保部门可以实时监控药品的流向，有效防止倒卖回流药、串换药品等违法违规行为的发生。一旦发现异常，医保部门可以迅速锁定问题源头，采取相应措施，确保医保基金的安全。
此前，国家医保局基金监管司司长顾荣在加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动中也表示，“医保部门加强药品追溯码监管，既是维护广大参保人用药安全和合法权益的重大举措，也是支持企业高质量发展的重大举措。同时还可以帮助企业防止产品被假冒、打击倒卖药品黑色产业，维护企业合法权益。药品追溯码应用之后，药品流通零售环节的回流、串换和空刷、假冒，将逐一彻底暴露在大数据面前，相关企业必须牢固树立合法意识，大力加强员工培训，坚决杜绝类似违法违规行为。”
而在此前，国家医保局发文也再次呼吁各定点医药机构：一定不要有侥幸心理，要加强教育培训，严格规范作业，认真自查自纠，若有违规及时向当地医保部门报告并主动退回涉及医保基金。充分落实自我管理主体责任，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
与此同时，为了支撑药品追溯码的全面推广，国家医保局还建立了追溯码、医保编码和商品码的“三码合一”映射库，以及大、中、小包装追溯码的级联映射库和各类追溯码的识别库。这些数据库的建立，不仅降低了定点医药机构和生产、流通企业的扫码工作强度，还实现了扫码入库出库工作的高效、便捷。
值得关注的是，在业内人士看来，药品追溯码的应用为医保部门提供了一个全新的监管数据维度。一位医保业内人士表示，“比如支付方式改革之下的医保基金监管难题有望通过追溯码获得新的破解方法。简单来说就是，通过追溯码，监管部门可以追踪药品从生产到销售的全过程，确保数据的真实性和完整性。这种真实的数据基础，使得监管部门能够更准确地识别和分析医保支付中的问题，如超高编码、诊疗不足、专项费用以低标准入院以及挂床等违规行为。”
大数据技术：让监管“无死角”
如果说药品追溯码为药品安全上了一把“锁”，那么大数据技术则是一把“钥匙”，能够打开隐藏在数据背后的秘密，让监管“无死角”。在定点医药机构监管领域，大数据技术的应用正逐步成为打击欺诈骗保行为的新利器。
通过大数据技术，医保部门可以对定点医药机构的医保结算数据、药品销售数据等进行深度挖掘和分析。这些看似零散的数据，在大数据技术的加持下，能够形成一张庞大的“数据网”，揭示出定点医药机构运营的规律和趋势，发现异常数据和可疑行为。
值得的注意的是，2022年开始，国家医保局就依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。通过各类大数据模型，筛查出一系列可疑线索，联合公安机关精准打击。
“大数据时代，任何违法违规痕迹都会被留存。”国家医保局副局长颜清辉介绍，2024年医保飞行检查更加注重发挥大数据的作用，如通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索，追回医保基金近3200万元。
此前，国家医保局也公开介绍，2022年医保局通过大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。
而在医保智能审核和监控方面，医保部门依托智能监控子系统，动态采集分析业务数据，可实时筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控。2022年，全国医保部门通过智能监控子系统拒付和追回医保资金达38.5亿元。
可见，大数据技术的应用不仅提高了监管的效率和准确性，还降低了监管成本。传统的监管方式往往需要大量的人力、物力和时间投入，而大数据技术则能够实现对定点医药机构运营的实时监控和预警，让监管更加精准、高效。
强化监管措施：织密医保基金“安全网”
药品追溯码和大数据技术的应用只是医保基金监管迈入新纪元开启的初步探索，为了构建更加高效、智能、精准的医保基金监管体系，确保医保基金的安全与高效运行，国家医保局还采取了一系列强化监管的措施，进一步织密了医保基金的“安全网”。
一方面，国家医保局加强了对定点医药机构的日常监管和专项检查。通过定期或不定期的现场检查、数据比对等方式，对定点医药机构的运营情况进行全面摸底，及时发现和纠正问题。同时，针对群众反映强烈、问题突出的定点医药机构，开展专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为。从国家医保局获悉，2024年1月至11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元。2024年9月前，医保飞行检查就已覆盖所有省份，2024年已检查500家定点医药机构，数量超过此前5年总和。
另一方面是建立多部门协同监管机制。国家医保局加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的沟通协调，形成工作合力，共同打击欺诈骗保行为，比如2024年4月，国家医保局等六部门联合发布的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，明确了专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措和工作要求；5月，国家卫健委、国家医保局、国家市场监管总局等14部门印发《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，通知指出，强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势.....通过跨部门信息共享和联合执法等方式，实现对定点医药机构的全链条监管，确保医保基金的安全和有效使用。
此外，国家医保局还积极推动社会共治，鼓励群众参与医保基金监管。2024年11月1日，国家医保局在京召开医保基金社会监督暨举报奖励大会，会议公布了国家医保局首次聘任的医保基金社会监督员名单，并为到会代表颁发了聘书。据悉，此次会议共有40名社会监督员代表受聘，共同为医保基金安全保驾护航。会议还为6名在维护医保基金安全方面作出贡献的举报人现场颁发奖金共计72.14万元。国家医保局通过设立举报奖励制度、开展宣传活动等方式，提高群众对医保基金监管的认识和参与度，让群众成为医保基金监管的“眼睛”和“耳朵”，共同守护医保基金的安全。
国家医保局为维护医保基金安全相关举报人发放奖励金。图片来源：国家医保局
医保基金稳定运行是13亿多参保人享受医保待遇的基础。蚕食医保基金，损害的是每个参保人的利益。毋庸置疑，随着药品追溯码的全面普及与大数据技术的深度应用，医保基金的监管正步入一个前所未有的智慧化、精准化时代，这不仅是对传统监管模式的一次革新，更是对人民群众健康权益的坚实保障。
来源 | 中国医疗保险 七月
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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