医保基金运行安全关乎医保制度的可持续性。在过去的一年，尽管全国整体医保基金结余趋稳且支出过快增长的态势有所遏制，但多地城乡居民基本医疗保险（下称“居民医保”）参保率增长出现疲态，居民医保基金赤字的问题甚至波及北京、天津等一二线城市。
国家医保局规财法规司司长蒋成嘉日前介绍称，2024年，我国医保基金收支平衡、略有结余，基金运行安全平稳的基本盘是确定的。当年，全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，其中职工医保结余4164亿元，居民519亿元；统筹基金累计结存3.87万亿元，其中职工医保3.05万亿元，居民医保0.82万亿元。
目前，地方2024年财政预算执行情况数据和医疗保险主要指标数据陆续公布，这些微观层面数据则显露出令人担忧的另一面。以北京为例，当年，该市居民医保参保率为402.13万人，较上一年（400.47万人）微增。但北京居民医保当年收支赤字52562万元。相比之下，北京职工基本医疗保险（含生育保险）基金当年收支结余达到7570047万元。
业界观点认为，近年来，由于医药、医疗、医保费用快速增长，住院率高企，叠加参保人数下滑，部分地区居民医保基金透支问题逐渐显现。与此同时，在人口老龄化、经济新常态的背景下，参保人数变化对基金支出的影响有所减弱，而政府财政补贴比重增长的稳定性不足，前述风险或进一步加大。为此，需要以更大力度推动基本医保在筹资机制、待遇保障、风险防范等方面的改革。
多地居民医保基金收支平衡压力加大
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受第一财经采访时表示，长期以来，职工医保和居民医保待遇水平不平衡。在经济发展程度较高的一二线城市，会更有意识地缩小二者的待遇差别，更大力度引入创新药械，以满足居民不断增长和提高的医疗服务需求。因而，这些地区居民医保基金的实际支付金额增加尤为显著，甚至可能超出预算规模。加之收入端的政府财政补贴增速放缓，当地确有可能会面临居民医保基金的阶段性赤字。
除了北京，另一直辖市天津去年也出现了居民医保基金收不抵支现象。
根据《天津市2024年预算执行情况和2025年预算》，2024年，该市居民医保基金收入58.8亿元，下降0.2%，基金支出72.4亿元，增长1.3%，基金当地收支赤字13.6亿元，动用以前年度结余弥补当地缺口，年末滚存结余52.3亿元。
天津市财政局解释称，当年基金收入下滑主要是定期存款结息减少以及记账周期进行调整；支出增加主要是享受医保待遇人数增加，以及提高门诊报销最高支付限额。
与北京相似的是，天津居民医保的参保人数有所增加，甚至逆转了上一年的下降趋势。
根据天津市医保局数据，2023年，天津参加城乡居民基本医疗保险524.46万人，减少9.34万人，下降1.7%。2024年1~11月，天津城乡居民基本医保参保人数则达到527.50万人。
长三角城市苏州也曾出现类似情况。2023年，苏州居民医保当期赤字金额达7.39亿元，该市当年居民医保参保率由上一年的304.08万人提升至308.34万人。
“提高参保率并不能确保基金的安全、可持续运行。”有业界人士分析称，过去的一年，从中央到地方，在鼓励居民投保方面出台了很多政策措施，但参保率提高具有两面性——可以增加基金收入，也会带来基金支出的相应增加。尤其是在老龄化趋势更加突出的一二线城市，其基金支出规模增速可能更大。
尽管如此，提高居民医保的覆盖面仍尤为重要。不同于具有一定强制性的职工医保，居民医保为自愿缴纳，在“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则下，职工医保和居民医保的资金池差异，直接影响了不同参保主体的基本医保待遇水平。近年来，由于职工医保待遇较好，报销比例高，越来越多的灵活就业人员和新市民参加职工医保，二者资金池规模差距加大，这又进一步加深了职工和居民医保的待遇差距。
“以同一医保统筹区的住院患者为例，目前，职工和居民医保分开纳入DRG/DIP支付体系。职工医保的预算通常较居民医保的预算更为充足，导致职工医保的点值可能高于居民医保的对应点值。同样的疾病、相同的治疗方式，参保人是职工医保还是居民医保将明显影响医院的医保收入结算，医疗机构继而可能产生选择病人的倾向。”有接近地方医保部门的人士对记者透露。
在经济收入水平欠发达、居民健康意识薄弱的中西部地区，居民医保基金结余率增长压力与居民参保意愿下滑情况关联度更强。
1月中旬，甘肃人大网披露了《关于推进全省医疗保障制度改革工作情况的报告》。该报告提出，目前，该省参保扩面难度较大。
“由于受经济收入、健康意识等因素影响，城乡居民参保意愿有所下降，存在主动弃保、选择性参保等现象。加之我省务工人员比例较大，人口跨省流动频繁，有针对性地开展政策宣传和参保动员比较困难，一定程度上影响了参保扩面的工作成效，增大了基金收支平衡的压力。”该报告称。
另据甘肃省医保局公示的《2023年甘肃省医疗保障事业发展统计公报》，2023年，当地居民医保基金收入从上年的204.2亿元增长至216.6亿元，支出则从上年的149.2亿元攀升至203.2亿元，收入和支出差距明显收窄。自2019年起，当地居民医保参保率降幅快速扩大，参保人数已连续四年负增长。
图片来源：甘肃省医保局
不过从短期来看，2023年甘肃居民医保可支付仍达10.7个月，“全省医保基金收支总体平稳”。相比之下，同样出现参保率滑落的广西已出现基金赤字。
2021年，广西居民医保基金曾出现年度赤字，结余率为-2.40%。当年，广西常住人口增加，但居民参保人数不增反降。
究其原因，一篇2023年发表于《中国医疗保险》题为《广西基本医疗保险运行现状及对策研究》的文章同样认为，这与外出务工人员和流入人口等群体的参保流失有关。除此之外，该文章认为，近年来居民医保缴费标准不断提高。在全国最低标准基础上，部分地区实际缴费水平可能会更高，这可能会导致部分健康状况良好的群体为了省钱不缴纳居民医保，选择退出居民医保。且这部分群体通常医疗服务利用率较低。换言之，健康群体逆向选择现象加剧，也是导致居民医保收支紧平衡的关键因素之一。
如何完善筹资机制
根据国家卫健委发展研究中心研究人员万泉等2月初发布的《2023年中国卫生总费用核算结果与分析》，自2015年以来，社会卫生筹资就是带动我国卫生费用增长的主要因素。2023年职工基本医疗保险增长10.39%，城乡居民基本医疗保险增长5.18%。当年，基本医疗保险社会筹资占社会卫生支出的比重增长至58.39%。
但与此同时，从总量上我国卫生筹资还有较大上升空间，从结构上公共筹资的可持续性承压。该文章称，受人口老龄化、流动人口、新业态从业人员参保意愿变化等综合因素影响，基本医疗保险社会筹资有放缓趋势，同时基金累计结存规模居高不下，基本医疗保险筹资机制与待遇保障政策待进一步优化。
2024年，居民医保统筹基金累计结余较上一年略增，但相较于职工医保而言，基金运行仍处于紧平衡状态。针对社会对于居民医保“退保”增多的担忧，在日前召开的地方两会期间，有观点认为“应在国家层面呼吁争取未来2至3年停止上调个人缴费标准”，以提振居民缴费意愿。
在金春林看来，居民医保个人缴费标准从2003年刚建立新型农村合作医疗时的10元增加到2025年的超过400元，对于收入低或收入来源不稳定的居民来说，存在一定的缴费负担。但居民“脱保”“断保”问题与居民医保保费标准提升没有必然关系。从另一个角度来说，由于居民医保的待遇保障水平逐年提升和经济形势的逐渐恢复，居民医保的筹资规模和支付能力势必也需要相应增加。对于特殊困难人群，可以采取财政补助的形式，“精准”提高参保率。
“此外，短期内，可以进一步细化有关鼓励连续参保相关激励措施，提高门诊保障、慢病保障等待遇水平，增进参保人员获得感，提高居民医保的统筹级别；从长期来看，在有条件的地区，是否可以将居民医保和职工医保试点打通，也存在讨论空间，但需要顶层设计予以‘破局’。”金春林说。
万泉等在前述文章中也提出，应提高基本医疗保险统筹层次，降低基金收支结余率，弥合不同制度待遇保障差异，逐步缩小不同地区、城乡居民与职工之间的待遇差距。同时，充分有效发挥医保基金对医疗秩序引导和费用控制的杠杆作用，适当拉开不同级别医疗机构报销比例，促进患者向基层流动，降低个人卫生支出占卫生总费用比重，减轻居民看病就医经济负担。
此外，对比职工和居民医保的个人缴纳标准，前者按个人工资收入定比例且等比例缴纳，收入越高则缴费就越多；后者采取居民定额、等额方式，与个人收入不挂钩，这在一定程度上影响筹资公平，制约筹资和待遇保障水平的提升。
万泉等对此提出，可以逐步将居民医保当前的“等额筹资”改为与城乡居民可支配收入相衔接的筹资机制。
为确保医保基金长期稳健可持续运行，提升居民医保的参保和筹资水平，国家和地方正在加快部署相关措施。
去年8月，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，随后，多地陆续出台政策文件，建立健全参保激励约束机制，推动居民医保的省级统筹，并提出在应对相关基金支出风险时，确保地方财政发挥兜底作用。
比如，江西省人民政府办公厅去年12月发布的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》提出，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元。
2025年伊始，贵州发布《关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》，明确2025年6月底前，出台省级风险调剂金管理办法；2025年9月底前，出台全省统一的居民医保筹资和报销待遇政策。
其中，省级风险调剂金由基础调剂金、附加调剂金构成。“附加调剂金”由上年度未完成参保征缴年度目标任务或基金支出增幅过大的市（州），以上年度统筹基金征缴收入为基数，按一定比例上解至省级。市（州）因管理不力等原因造成历年累计结余基金缺口的，省级不予调剂。
金春林提出，居民医保由居民个人缴纳和财政补贴两部分构成，其中占大头为财政补贴。目前，居民医保的国家财政补助标准为每年增加30元，所以个人缴费增幅高于财政补助。为扩大筹资规模，需要各级政府发挥更大作用。但不可否认的是，由于各地医疗支出仍在不断增长，而地方财政承压，在此背景下，地方财政补助资金的增长情况和拨付到位情况，值得持续关注。
