自2019年我国正式推出基本医保住院按病种（组）支付改革以来，全国30个试点城市稳步推进按DRG付费的落地与实施，在规范医疗服务行为、提升医疗资源配置效率等方面发挥了积极作用。按DRG付费过程中，病种的划分原则与逻辑不仅直接决定病例分组的准确性，还影响着整个支付系统的运行效率和落地结果。因此，我国DRG分组方案的设计是否合理？按DRG分组后病例费用分布表现是否有所提高？新一版本DRG付费分组方案（2.0版）的发布是否有望进一步提高分组性能和运行效果？这是医保支付改革背景下社会各界关心的问题，也是决定改革成效与可持续发展的重要基础。
为了回答上述问题，本文以天津市为例，利用2021年11月至2023年6月天津市医保结算清单与DRG分组结果数据，对组内变异系数（Coefficient of Variation, CV）、总体方差减少系数（Reduction in Variance, RIV）和病例入组率等指标进行分析。其中，CV值越小、RIV值越大、入组率越高，表明分组方案和运行性能越优良。
一
DRG分组结果合理，运行良好
国家CHS-DRG 1.0版本具体分为26个主要诊断大类（Major Diagnostic Category, MDC）与376个核心疾病诊断相关分组（Adjacent Diagnosis Related Group, ADRG）；细分组方案基于对376个ADRG的进一步细化，形成共618个 DRG细分组。天津市的第一版DRG分组器以CHS-DRG 1.0为模板，基于2017-2020年住院病案首页数据，根据患者年龄、疾病诊断、疾病严重程度、合并症 /并发症、治疗方式和资源消耗构建而成，希望达到同组患者临床过程相似、资源消耗相近的效果。
最终，天津市第一版分组器共计26个MDC大类、376个ADRG组、646个DRG细分组。我们发现（表1），第一版DRG分组器裁剪后（根据国家文件要求，进行DRG分组和计算CV/RIV指标时需对数据进行裁剪）CV值小于0.8的比例为95.76%（国家文件规定CV＜0.8表示组内差异较小），RIV值等于84.8122%（通常认为RIV＞70%符合组间差异要求），病例入组率高达97.89%（国家技术专家指导标准为95%且下浮不超过5%）。
能够说明，天津市基于CHS-DRG 1.0的第一版DRG分组器分组运行平稳、效能较好，组内差异小（CV小）表明同组病例相似程度高，组间差异大（RIV大）表明不同组别之间疾病诊断、诊疗过程或资源消耗区分明晰。
表1 各类别CV、RIV与入组率统计
二
更新后DRG分组器效能进一步提升
一般来说，性能优良的DRG分组器应当具备组内差异小、组间差异大、病例入组比例高三方面的特质。基于以上要求，2022年10月天津市制定并启用了更新后的第二版DRG分组器。相比第一版，第二版分组器的制定过程更为科学、划分结果更为精细。
一方面，其基于历史病历数据与专家临床经验进一步对每一个核心疾病诊断相关组（ADRG）的内涵描述进行了修改与校正，分组器码表中对各ADRG的定义和文字描述更为具体，有利于进一步提高同组病例疾病严重程度、诊疗复杂水平和医疗资源消耗的同质性；
另一方面，其更加充分地考虑了合并症和并发症等因素对病组资源消耗的影响，使得入组条件兼顾主要诊断和其他诊断，DRG细分程度进一步提高，如BR2（脑缺血性疾患）下由第一版的BR23（脑缺血性疾患，伴并发症或合并症）和BR25（脑缺血性疾患，不伴并发症或合并症）拆分为第二版的BR21（脑缺血性疾患，伴严重并发症或合并症）、BR23（脑缺血性疾患，伴并发症或合并症）和BR25（脑缺血性疾患，不伴并发症或合并症）。
最终，天津市第二版分组器MDC大类和ADRG组数量未变，DRG细分组增至696个。经分析可知（表1），分组器更新后，第二版分组器下住院费用的CV均值更小、小于1和0.8的占比更大，且二者RIV值在第二版分组细化后仍旧十分接近，入组率提升至98.59%。以上说明，进一步细化ADRG组别定义和DRG分组过程后的第二版分组器组内差异更小、组间差异相近、病例入组占比增加，分组效能更优。
三
试点医疗机构提质增效作用显著
DRG付费改革能够引导、控制医疗费用不合理增长，实现医疗机构整体运行的提质增效。通过分析，我们发现（表1），试点医疗机构费用的CV均值小于非试点机构；且CV值小于1和0.8的比例也更大，即其各DRG组内费用差异更小。进一步地，试点机构费用的RIV值大于对应非试点机构，表明其组间差异也更大。
以上均说明，按DRG付费改革后，试点医疗机构应当开展了相关不合理医疗费用控制工作，使得各DRG组内住院医疗费用水平向本组支付标准“靠拢”、医疗费用分布更为集中。
四
“特殊病例”豁免机制为疑难杂症/创新技术/危急重症保留“经济”空间
天津市在遵从国家CHS-DRG 1.0的基本要求之上，还为“特殊病例”的支付与补偿开辟了“豁免机制”。分为以下四种情况：
①属于MDCA、MDCP、MDCT、MDCX和MDCY五个MDC大类的“除外病例”，包括器官移植、新生儿疾病、精神障碍、HIV感染和其他特殊情况的相关疾病或治疗病例按项目或床日付费；
②费用极高或住院天数超长的病例（高倍病例）、费用极低或住院天数过短的内科病例（内科低倍病例）按项目付费；
③未入组病例按项目付费；
④危急重症患者或使用创新技术的病例可通过医疗机构申请且经医保部门审核通过后（特病单议病例）按项目付费。分析发现（表2），相比分组规则中对病例进行裁剪的要求，去除以上“特殊病例”后费用CV均值明显更小、小于1和0.8的比例增大，RIV值相近，即各DRG组费用分布更集中。由此可知，当前天津市利用除外支付、高倍、内科低倍和特病单议判别机制认定的极值病例覆盖范围较广，在一定程度上给予了医疗机构接诊疑难杂症、使用创新技术、全力抢救危急重症患者的“经济”空间。
表2 裁剪后样本与去除“特殊病例”样本比较
五
国家新版分组方案正式发布并陆续落地，进一步优化分组性能
2024年7月，《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）中发布了新一版本的DRG付费分组方案（CHS-DRG 2.0），新版分组器更为细致精准、贴近临床。
主要体现在以下三个方面：
第一，DRG细分条件更加精准化。新版分组方案明确指出将“诊疗过程中的核心治疗”的相似或不同作为DRG分组条件，而不以“中间的过程性操作步骤”进行分组，如阑尾切除病例，以“阑尾切除术”这一核心操作作为分组条件，而麻醉或探查等必需的过程性操作不能作为分组条件，但在权重测算时会统计其对资源消耗的影响。
第二，DRG细分组进一步细化。具体如疾病性质或治疗术式的差异，又或者一类设备或药品带来的诊疗技术差异等，以血液病领域中“异体骨髓/造血干细胞移植”为例，当前即依据是否净化拆分为了两个组别（以前未进行拆分）；CHS-DRG 2.0包含ADRG组409个、DRG组634个，较以往分别增加33和18个。
第三，明确“特殊病例”的处理原则。新版分组方案对异常入组、极值病例、新药新技术应用等存在特殊情况的病例的合理支付进行了重点强调，倡导各地市因地制宜、科学合理地进行支付标准的测算与拨付，并要求其数量原则上不得超过DRG出院总病例数的5%，定期（建议每半年）对各医疗机构的申请数量、审核通过数量等进行公告。
天津市第二版分组器相较第一版的完善经验与以上国家CHS-DRG 2.0的更新升级有着异曲同工之处，如细化DRG细分组别、精准化ADRG或DRG定义、重视“特殊病例”的补偿与支付等，使得分组方案更为精准、同时兼顾临床进步。随着新版分组器在各地市的陆续发布和落地实施，预计未来各DRG组别CV值减小、RIV值维持稳定、病例入组率提高，按DRG付费改革的规范化、统一性、前沿性，以及分组性能的提升和优化将进一步得到体现。
基本医保支付方式改革作为一项长期性、系统性的工作，需不断完善、久久为功。我国CHS-DRG分组经历了1.0版本、1.0修订版本和1.1版本，更新至当前的2.0版本后核心分组更加精准、细分组进一步细化、运行效能不断进步，本研究为此提供了新的证据。期待2.0版DRG分组方案能够为今后医保支付方式改革的发展与深化带来更多积极助力。
作者 | 吴晶 董心月 赵博雅 天津大学药物科学与技术学院
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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