心电图是心脏疾病诊断中的基础工具，尤其在心律失常的识别上具有不可替代的作用。心房间传导阻滞（IAB）在心电图上具有特殊的表现，与心脏纤维化或其他结构性变化有关，可能导致不同的临床结局，如房颤、卒中和认知障碍。本文通过一个具体病例探讨了IAB的心电图特征、诊断和临床意义，以提高临床医生对这一重要心电图异常的认识。
病例介绍
70岁女性，既往糖尿病、高血压和血脂异常病史。因肌无力增加、咳嗽增多、疲劳和嗜睡入院，经检查后被诊断为肺炎并起始抗生素治疗。经胸超声心动图显示左室收缩功能正常，左房轻度扩张，无明显瓣膜功能障碍。
图1为患者入院时的心电图。在该心电图中有何重要发现？
图1 入院心电图
注：A为患者入院时的12导联心电图，B为肢体导联的心电图，下壁导联可见P波延长和P波的三相形态。
心电图解析
图2 典型和非典型IAB的示意图展示
心电图1B显示下壁导联P波延长（128 ms）且呈三相形态（P+/−/+），这一特征符合IV型不典型IAB的心电图表现。IAB的特征是右房和左房之间的传导延迟，特别是在Bachmann区域。这种延迟通常与心房组织内的纤维化或其他结构变化相关，从而导致不同的心电图模式和临床结局（如房颤、卒中、认知功能障碍）。
IAB大致可分为部分阻滞和高度阻滞，后者又分为典型和不典型。高度不典型IAB又可分为以下亚组：
➤典型高度IAB：P波时限延长（≥120 ms），下壁导联（II、III和aVF）双相P波。
➤不典型高度IAB：P波时限延长（≥120 ms），且可能出现以下情况：
•I型：III-aVF呈双相形态，且在II导联末端有等电位成分，
•II型：III导联呈双相形态，II导联呈三相形态，
•Ⅲ型：Ⅱ导联呈双相形态，Ⅲ导联和aVF导联起始部分负向伴等电位，
•IV型：所有下壁导联的P波均呈三相形态（P +/+/−或P +/−/+），代表心房除极的三个序列：右房除极，通过Bachmann区域延迟的左房除极及房间隔除极。
图2展示了IAB的类型，包括强调其诊断特征的心电图片段，后者强调了特征性P波形态，突出了其诊断特征。
图3 房颤时12导联心电图
非典型IAB的识别对于预测房颤的发展具有至关重要的意义。既往的一项研究发现，将IAB加入传统风险模型中，有助于预测房颤。研究揭示了IAB严重程度与房颤发生的可能性之间的关系。具体而言，在下壁导联中，单相P波风险比（HR）为1.48，双相P波的HR为2.07，三相P波的HR为3.38。在合并高度IAB和心血管疾病的患者中，房颤的绝对风险最高，尤其在60-70岁的年龄组中。50%的此类患者会在10年随访中进展为房颤，P波正常者则仅为10%。
在本病例中，患者在住院期间发展为房颤，如图3所示。随后开始口服抗凝治疗以预防心源性卒中。
鉴于患者的入院心电图即存在高度IV型不典型IAB，因此可以预测房颤的发生。异常的左房传导，被认为是心房心肌病的标志，或进一步加剧心房重塑，并促使患者从正常窦性心律的IAB进展为房颤，最终增加系统性栓塞和卒中风险。因此，识别常规心电图中的IAB模式对于患者预后和房性心律失常的潜在风险评估至关重要，有助于准确识别此类患者并制定适当的管理策略。此外，高度IV型非典型IAB似乎增加了发展为房颤的风险，但仍需进一步研究证证实。
来源：AminMeghdadi, BHSc, Cengiz Burak, MD Identifying Atypical Interatrial Block https://orcid.org/0000-0003-2730-0161,and Adrian Baranchuk, MD https://orcid.org/0000-0002-3042-6569
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