慢阻肺患者健康服务
——知识问答
1. 什么是慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）？
慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，主要表现为气流受限，症状包括慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。
2. 慢阻肺的主要危险因素有哪些？
主要危险因素包括吸烟、空气污染、职业粉尘和化学物质暴露、室内生物燃料使用等。
3. 慢阻肺患者健康服务的对象是谁？
辖区内35岁及以上常住居民中的慢阻肺患者。
4. 慢阻肺患者健康服务的主要内容有哪些？
包括建档、首次随访、随访评估和分类干预、健康检查等。
5. 慢阻肺患者建档的内容有哪些？
已有健康档案的增加慢阻肺随访服务相关内容；未建立健康档案的应建立并记录慢阻肺随访服务相关内容。
6. 首次随访时需要记录哪些内容？
记录吸烟史、用药情况、肺功能指标；若近一年无肺功能检查结果，建议进行肺功能检测。
7. 慢阻肺患者每年至少需要几次随访？
每年至少提供4次随访。
8. 随访时需要评估哪些症状？
呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热等。
9. 随访时如何处理有急性加重症状的患者？
及时转诊到上级医院进一步诊治，并在2周内主动随访转诊情况。
10. 随访时需要询问患者的哪些用药情况？
询问用药情况，评价用药依从性，指导正确使用吸入药物装置。
11. 随访时如何处理吸烟的患者？
教育、督促戒烟。
12. 随访时需要了解患者的哪些合并症？
心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。
13. 随访时如何进行肺功能检测？
建议每年至少进行1次肺功能检测，登记FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比等指标。
14. 随访时发现患者有哪些情况需要及时转诊？
频繁急性加重、长期SpO₂ < 90%、现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合并症或原有合并症加重等。
15. 慢阻肺患者每年提供几次健康检查？
每年提供1次健康检查，可与随访相结合。
16. 健康检查的内容包括哪些？
体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。
17. 慢阻肺患者的健康服务由谁负责？
由医生负责，应与门诊服务相结合。
18. 随访的方式有哪些？
包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
19. 如何利用信息技术进行慢阻肺患者健康服务？
可以利用小程序、应用软件（APP）等互联网信息技术，实现远程健康服务。
20. 中医药在慢阻肺患者健康服务中的作用是什么？
改善临床症状、提高生活质量、防治并发症。
21. 非药物措施在慢阻肺患者健康服务中的作用是什么？
膳食营养、运动等非药物措施在疾病早期的干预作用。
22. 如何开展家庭医生签约服务？
加强宣传，告知服务内容，将更多的确诊患者及时纳入服务范围。
23. 每次提供服务后需要做什么？
及时将相关信息录入患者健康档案。
24. 慢阻肺病患者规范健康服务率的计算公式是什么？
按照规范要求进行慢阻肺病患者健康服务的人数/年内已接受健康服务的慢阻肺病患者人数×100％。
25. 慢阻肺病患者服务人群重度急性加重住院率的计算公式是什么？
统计时期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人数/同期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者总数×100％。
26. 随访时需要记录患者的哪些生活方式？
日吸烟量、运动情况、心理调整、遵医行为、疫苗免疫史等。
27. 随访时需要记录患者的哪些辅助检查结果？
脉搏氧饱和度（SpO2）、肺通气功能检测（FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比）等。
28. 随访时需要记录患者的哪些用药情况？
药物名称、用法用量、服药依从性、药物不良反应等。
29. 随访时需要记录患者的哪些其他治疗情况？
家庭氧疗、无创呼吸机使用情况等。
30. 随访分类的结果有哪些？
控制满意、控制不满意、不良反应、并发症。
31. 随访时如何判断患者是否需要转诊？
若患者出现频繁急性加重、长期SpO₂ < 90%、现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合并症或原有合并症加重等情况，应及时转诊至上级医院。
32. 转诊后基层医疗机构需要做哪些跟进工作？
转诊后，乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心应在2周内主动随访患者转诊情况，并记录病情变化及治疗调整信息。
33. 健康检查与随访结合时需注意哪些事项？
健康检查可与随访同步进行，内容包括常规体格检查（如体温、血压、SpO₂等），具备条件的机构可额外提供肺功能检测，并参照《居民健康档案服务规范》填写健康体检表。
34. 中医药在慢阻肺治疗中的具体应用方式有哪些？
可结合患者症状使用中药汤剂、针灸、穴位贴敷等方法，重点改善咳嗽、痰多、气短等症状，同时减少并发症风险。
35. 对使用生物燃料的患者应给予哪些建议？
劝说患者加强室内通风，逐步改用清洁能源（如天然气、电力），减少烟雾暴露，并提供呼吸道防护指导。
36. 家庭医生签约服务包含哪些具体内容？
包括定期随访、用药指导、急性加重预警教育、生活方式干预（如戒烟、运动建议），以及协调转诊和健康档案动态管理。
37. 如何指导患者正确使用吸入药物装置？
随访时需现场演示吸入步骤，纠正错误操作，并定期检查患者操作规范性，确保药物有效吸入。
38. 慢阻肺患者建议接种哪些疫苗？
应接种流感疫苗（每年1次）、肺炎球菌疫苗（每5年1次），并建议根据国家政策接种新冠病毒疫苗。
39. 患者出现哪些症状时应立即就医？
包括呼吸困难突然加重、口唇紫绀、意识模糊、严重胸痛、咳大量脓痰或血痰、下肢水肿等急性加重或并发症表现。
40. 如何保障未按时随访患者的服务连续性？
通过电话、家庭访视或小程序提醒主动联系患者，了解未随访原因，重新预约时间，并记录在健康档案中。
