人在，肛门在！
“医生，救救我，我不能没有肛门……”既要保命，也要保肛，是每一位低位直肠癌患者最大的愿望。
直肠上与乙状结肠相连，下与肛门相连，具有贮存粪便、引发便意及排泄粪便等功能。如何提高低位直肠癌手术的保肛率和长期疗效？中国结直肠外科医生一直在努力着。
近日，广东医生团队的一项创新技术—— “经肛全直肠系膜切除术（taTME）”，可以更精确地处理肿瘤，并能有效提高直肠癌患者的肛门保留率，其研究成果成功登上了国际顶级医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）。研究证实，taTME治疗直肠癌具有确切的长期疗效和微创优势。
值得一提的是，这是全球首个关于“经肛腔镜直肠癌根治手术”的高级别证据，也是中国结直肠外科首篇刊登于四大医学顶刊的研究成果。
这个创造历史的顶级团队，来自中山大学附属第六医院（下称“中山六院”）结直肠外科汪建平教授和康亮教授团队牵头组建的中国经肛腔镜外科研究协作组。
◎该团队召开新闻发布会介绍了该项研究成果。/ 图：医院供图
◎北京时间1月24日，该研究成果在国际顶级医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA，影响因子63.1）在线发表。/ 图：JAMA
01
三分之二都是直肠癌，面临保命与保肛的抉择
手术室里，康亮双膝跪在手术台前，挺直着腰，双手灵活操作腹腔镜，心无旁骛地为一名肥胖的直肠癌患者做着手术。要在又矮又狭窄的盆骨空间里，完成肿瘤切除手术，对于主刀医生来说，是非常辛苦的。
为什么要跪着手术？这是因为康亮给病人做的是“经肛腔镜直肠癌根治手术”（taTME）， 器械从病人的肛门进入，然后由肛门往上一步步操作。这种经肛门切除肿瘤的手术方式，对病人大有好处，不需要腹部开切口，更加微创。
数据显示，在全球范围内，结直肠癌是第三大高发癌症。而在中国，结直肠癌已成为第二高发肿瘤，国家癌症中心最新数据显示，2022年新发病例数达51.71万，死亡人数为24万。
与欧美西方国家不同，我国直肠癌的发病率高，占比超过2/3，而西方国家直肠癌大约仅占1/3。
手术，是直肠癌多学科综合治疗的关键环节。低位直肠癌的手术难度大，为了最大限度切除肿瘤保住性命，病人很可能会失去肛门，被迫成为与粪袋共度余生的造口人。
据中国现代肛肠外科创始人、中国造口之父喻德洪教授估计，中国每年新增永久性肠造口患者约10万人，目前累计人数已超过100万，且呈逐年上升的趋势。
02
对于男性或肥胖，传统腹腔镜手术困难
对于中低位直肠癌患者，全直肠系膜切除术（TME）已被确立为手术治疗的“金标准”。近年来，腹腔镜TME因恢复快、并发症少，受到医患双方的广泛青睐，逐渐成为首选手术方式，逐步取代了传统的开腹手术。
然而，腹腔镜TME也有局限性：对患者腹部创伤较大，操作路径自上而下，由宽变窄，很难处理肿瘤的远端。而且，传统腹腔镜TME患者的肛门保留率比较低，大概有1/4的患者会永久去肛门。
对于男性和肥胖患者而言，腹腔镜TME会更加困难。
康亮所在的中山六院，过去三年收治的肠癌患者多达10万人次，其中接受肠癌手术的患者超过1.6万例。他深有体会说，当直肠癌患者是男性或者体型肥胖，腹腔镜TME会面临很大的挑战，“由于骨盆空间相对狭窄，腹腔镜手术可能导致切除标本质量下降、并发症率升高，甚至可能需要手术中途转为开腹手术，这些因素都可能影响患者的预后。”
即使采用机器人进行手术，也不能完全解决这些问题，且由于手术机器人配置的高成本和设备的局限性，其广泛应用仍然受到很大限制。
十多年前，一种经肛taTME（taTME）的创新手术方式，出现在大众视野，对于男性、肥胖患者具有潜在的优势。
◎ 两种手术方式对比。/ 图：医生PPT
它利用现有的腹腔镜TME器械，通过人体自然腔道进行手术，操作路径自下而上。一方面，它可以更精确地处理肿瘤远端，减少手术创伤，实现更高水平的微创，把原来处理低位直肠癌复杂的问题简单化了。另一方面，它对肿瘤远端切缘的掌控更好，保留的肠道更多，可以有效提高患者的肛门保留率。
对于直肠癌患者来说，不必沦为永远的造口人，手术后的生活质量将得到显著提升。
03
从争议到认可，1114名肠癌患者成功“保肛”
尽管taTME的优点受到外科医生的一致认可，但不可否认它自诞生就争议不断。
在2019年和2020年，来自挪威和荷兰的小样本回顾性研究发现，taTME患者的局部复发率高达10%，是传统腹腔镜手术的两倍，挪威甚至暂停了该手术。安全性和有效性没有保障，直肠癌患者普遍不敢轻易尝试。
这种微创新技术，能否作为肠癌标准手术方式广泛应用？这必须充分论证其安全性和有效性，还给患者一个明确的答案。
汪建平和康亮团队在2016年启动了全国多中心临床研究，联合全国16家三甲医院，组建中国经肛腔镜外科研究协作组。花了5年时间，完成1114例病例入组，2024年6月完成所有病例的3年生存随访。
3年无病生存率的分析显示，taTME组的3年无病生存率为82.1%，传统经腹腹腔镜TME组的79.4%。这一结果证实，taTME在3年无病生存率方面与传统经腹腹腔镜TME一样安全有效。
“入组病例全部实现了保肛，这是taTME最大的优势，还能很好保护生殖系统、泌尿系统等。”康亮表示，对于手术困难的、肥胖的、超低位的直肠癌病人来说，taTME是一种更好的选择。
◎康亮教授。/ 图：医院供图
而且，经肛门自然腔道进入人体切除肿瘤，手术并发症发病率更低，患者首次下床活动时间明显缩短，术后恢复进食时间明显加快，恢复快的三五天就能出院，住院费用也相应降低了
据了解，这项研究的短期结果已于2023年1月1日在《外科学年鉴》杂志发表，证实了taTME在围手术期的安全性及其在术后快速康复方面的优势；2024年还被纳入美国结直肠外科医师协会 (ASCRS)）官方指南。这次因三年随访完成，最新研究成果登上《美国医学会杂志》，更是给技术可靠性上了“保险”。
过去三年，在中山六院接受肠癌手术的患者中，约有10%选择了这一创新术式。
“随着未来外科医生对创新术式技能的不断提升，以及医学理念的持续创新，相信会有更多符合条件的低位直肠癌患者，能够受益于这一创新术式，拥有更好的治疗选择和生活质量。” 康亮称，taTME治疗直肠癌，未来可能由机器人代替医生来操作。机器人手术，能帮助医生在狭小空间进行更细微的解剖操作，然后达到更低的位置，更好地实现肠癌精准治疗。
