全国医保飞检阶段即将到来。
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4月-12月
全国医院开展飞行检查
1月31日，河北省医保局官网发布“河北开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠行动”。
据河北日报报道，近日河北省医保局印发关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠暨深入推进常态化“上系统、找疑点、核问题、强监管”行动的通知提出，此次行动紧盯的重点内容包括肿瘤、麻醉、重症医学、心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等9个重点领域，以及定点药店常见问题。
同时，对常态化“上系统、找疑点、核问题、强监管”行动推送的疑点问题进行“回头看”。
根据通知，今年1月至3月，是定点医药机构自查自纠阶段。市、县级医保部门要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细。
今年4月至12月，是医保部门抽查复查阶段。国家医疗保障局、省医疗保障局将对定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。各市级医疗保障局可通过交叉互查等现场检查方式同步落实抽查复查工作。
今年1月，国家医保局发布通知，决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。自查自纠的主体覆盖定点医疗机构和定点零售药店两类主体。
国家医保局发布通知后，近日河北、内蒙古、山西、新疆等地也已先后发布相关自查自纠通知。根据国家医保局要求，2025年3月底前，各级医保部门组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。4月后，将进入“四不两直”方式开展飞行检查。
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检查特点：
范围扩大、清单精细、宽严相济
今年医保基金检查行动呈现新的特点。根据国家医保局解读，今年定点医药机构自查自纠工作范围更广。自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。
此外，问题清单的颗粒度更细，要求各地在国家医保局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，同时举一反三、丰富细化，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。
自查自纠的组织形式更细，明确各级医保部门主动开展数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。自查自纠的结果要求更细，明确定点医药机构要及时退回违规使用的医保基金。
此外，对相关案例的处置坚持宽严相济。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光；按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通。
同时，监管精准到人。对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。
地方层面，各地在本地化的问题清单基础上，对检查问题进一步细化。新疆医保局在《关于开展医保基金管理自查自纠工作的通知》中提到，加强按病种付费管理。是否健全特例单议、协商谈判、意见征集、基金预付、数据工作组五项机制，推进DRG2.0分组方案落地，提升医保支付方式改革精细化管理水平。
此外，在价格招采管理方面，新疆要求检查是否综合运用平台数据、实地调查等方式，常态化开展价格监测；是否组织过组织开展医药价格交叉互检；督促医疗机构积极参与带量采购，是否存在有量不报、报而不采、采而不足、只采高价药品耗材等情形。
常态化开展日常监管、智能监管以及加强药品、耗材追溯码的采集应用，严防药品、耗材串换、倒卖、套现等情形的发生。
在覆盖半径扩大、颗粒度细化、处置精准到人的新机制下，2025年新一轮的医保飞检将更精准肃清医药市场环境。
附：
信息来源：赛柏蓝器械
信息采集：卫健君
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