“智能监管系统成为医疗机构安全规范使用医保基金的‘第一道防线’，让医院从源头上避免违规行为的发生，提升医疗服务的合规性，维护医保基金安全。”2024年12月10日，南宁市第八人民医院医生在接受“中国医疗保险”记者采访时表示。据介绍，广西壮族自治区（以下简称“广西”）推动全区1267家定点医疗机构实现院端事前提醒功能，其中503家二级及以上医疗机构，接入率达78%，位列全国第五，实时对医疗机构的诊疗过程、诊疗行为全过程监督，极大减少违规情况发生。截至目前，全区累计提醒和预警207.28万人次，提醒和预警支出金额2.33亿元。
基金监管是医疗保障制度的保障，如何建立一套规范化、科学化、常态化的长效监管体系，以实现控制医疗费用的不合理增长和提高医疗服务质量的双重目标，成为了新的医保课题。充分发挥人工智能的独特能力，推进视频监控、生物特征识别等技术应用，把大数据实时动态智能监控应用于医保监管，对提高医保监管工作效能和水平，保障医疗保障事业平稳、健康、可持续发展有着重要意义。2021年，广西获评“优秀国家医保局基金监管方式创新试点”，在医保基金监管规范化、科学化、数字化等方面，走在了全国的前列。
优化“两库”建设，提升智能监控专业性、精准性
我国自2019年起开展医保基金智能监控“示范点”建设，2022年明确了医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法，2023年形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。2023年，国家医保局通过智能审核和监控拒付、追回医保基金26.72亿元。目前，医保基金智能监管子系统已在我国所有统筹地区上线应用。
2024年以来，广西为了贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）等有关要求，全面建立健全智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，深化医疗保障信息平台智能监管子系统应用，积极构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线。
在推进智能监控系统的建设过程中，广西不仅紧跟国家政策导向，还紧密结合本地医疗保障实际情况，致力于打造一个既高效又贴合地方特色的智能监管体系。值得关注的是，广西在优化智能审核规则库和知识库工作方面推出了自己的“创新做法”。2024年以来，广西多次组织各市医保部门和部分综合医院专家研讨论证并广泛征求意见，对《2023年度定点医疗机构医保违约违规风险清单》进行进一步优化，并对《2023年药品目录》、国家、自治区飞行检查、专项检查进行梳理，形成《广西2024年动态调整智能审核规则（第一批）》。
截至目前，制定启用本地化规则500余条，对规则库实行医保管理类、临床诊疗类，药品类等三大类分类细化管理，创建知识点3万余条，涵盖院端事前提醒知识点1289条，院端事中预警知识点1424条，经办端事中审核知识点3.4万条，同时针对广西39个门诊特殊慢性病病种1644种药品进行门慢双通道药店限病种用药规则事前结算拦截，为智能审核和监控运用提供坚实的基础。
“截至2024年10月，广西全区医保基金智能监控系统审核2595家定点医药机构存在违规情形，确认违规金额1576.73万元，违规确认率高达63.82%。”广西医保基金监管事务中心相关负责人介绍，广西对于智能监管“两库”的管理基本由医学背景专业的在职在编人员完成，每次对规则库和知识库调整均会邀请医保部门、医药机构的监管专家进行评审并广泛征求意见，会对每一个项目设置不同的指标阈值，致力于提升广西“两库”的专业性、精准性。
以智能提醒“小切口”，助力基金生态“大净化”
“智能监管系统通过事前提醒功能，对医务人员不合理检查、诊疗、用药行为进行实时提醒和实时反馈。这有助于医务人员科学诊治，引导他们依法合理规范开展医疗服务和计费收费，有效避免因对医保政策不熟悉带来的违规风险。”广西医保基金监管事务中心相关负责人在接受采访时表示。
据介绍，广西鼓励定点医药机构开展事前提醒，通过基金拨付、协议考核等措施，推动全区1267家定点医疗机构实现院端事前提醒功能，其中503家二级及以上医疗机构，接入率达78%，实时对医疗机构的诊疗过程、诊疗行为全过程监督，极大减少违规情况发生。
“很方便，事前事中功能应用落地几乎是无感的。”南宁市第八人民医院的医生对智能监控平台的接入表示了高度的认可。他们表示，自功能接入以来，医院医保领导工作小组定期刷新后台数据，密切关注数据的变化趋势，核实可疑数据，并总结分析问题数据产生的原因及解决思路。这种“无感式”的监管方式，使得医生们在工作中几乎感受不到额外的压力，但却能够确保医保基金的合理使用。
在过去，很多医生都担心因对医保政策不熟悉而产生违规行为。但现在，有了智能监管系统的帮助，他们能够更加自信地开展工作，确保医疗服务的合规性。同时，这也为医疗机构提供了一个有效的监管手段，帮助他们避免违规行为的发生，从而维护了医保基金的安全和稳定。
此外，随着医保管理的不断规范和医保飞行检查的常态化，医疗机构对于有效的监管手段的需求也越来越迫切。智能监管系统的引入，正好满足了这一需求。它不仅能够提高监管的效率和准确性，还能够为医疗机构提供一个公正、透明的监管环境，促进医疗服务的持续改进和提升。
“智能提醒作为‘小切口’，正在为医保基金生态的‘大净化’提供有力的支持。”广西医保基金监管事务中心相关负责人表示。
持续发挥智能监控效能，守护群众“救命钱”
近年来，广西坚持以“零容忍”的坚决态度严厉打击欺诈骗保行为，不断完善医保基金常态化监管工作，建立长效监管机制，努力让基金监管网扎得更密更牢。
据介绍，2024年1-12月，广西全区共现场检查定点医药机构19837家，查处9454家，其中行政处罚145家，约谈4991家，暂停医保627家，解除医保协议575家，移交司法机关40家，移交纪检监察机关278家，移交其他部门155家，追回（含拒付）资金3919家，收取质量保证金580家；处理违法违规个人196人；累计追回（含拒付）医保资金7.08亿元。
为了巩固和深化打击欺诈骗保成果，广西将建立健全信用评价体系，对定点医药机构实施信用分级分类管理，对严重失信行为进行联合惩戒，形成有效的震慑效应。此外，广西还将加强跨区域协作，与周边省份建立医保基金监管信息共享和联合执法机制，共同打击跨地区欺诈骗保行为，构建更加紧密的医保基金安全防护网。
下一步，广西表示将继续深化医保基金监管工作，通过持续优化监管机制，利用大数据、云计算等现代信息技术手段提升监管效能，实现对定点医药机构的精准监管和全面覆盖。同时，广西将进一步加大宣传力度，提高公众对医保基金安全重要性的认识，鼓励社会各界参与监督，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。在此基础上，还将持续推动自查自纠工作的深入开展，督促定点医疗机构建立健全内部管理制度，从源头上防范医保基金违法违规行为的发生，确保每一分医保资金都能用在刀刃上，切实保障广大参保群众的切身利益。
来源 | 中国医疗保险 七月
编辑 | 徐冰冰 何作为
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