2024年9月10日，国家医疗保障局局长章轲在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上，就健全“1+3+N”多层次医疗保障体系工作做了详细解答，明确“1”是要构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”是要完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”为引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。
12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议明确了2025年医保工作的重点方向，将健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求排在工作前列，再次明确要构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。
12月23日，中国医疗保险研究会信息化与大数据专业委员会（以下简称大数据专委会）第一次会员代表大会暨“数据赋能构建1+3+N多层次医疗保障体系新格局”研讨会在北京举行，作为首个国家级信息化与大数据专委会，汇集各方专业力量，在今后将能更好指导各地开展信息化与大数据建设相关工作。在“数据赋能构建1+3+N多层次医疗保障体系新格局”研讨会上，国家医疗保障局副局长黄华波指出，医保的数据赋能需要建设强大底座，即要建设医保部门强大的信息网络平台和强大的大数据中台，为医疗保障高质量发展提供更加强大的支撑保障和服务能力。
为何要构建多层次医疗保障体系？
从政府部门、商业健康保险公司、人民群众三方主体看，构建多层次医疗保障体系的原因归根结底就是有需求：
一是医保基金逐渐承压，需要注入商保力量。从近几年国家医保局公布的医保统计公报看，我国医保基金的基本面呈现良性、健康、可持续的状态。不过，不可忽视的一点是2023年医保基金总支出增速是近几年最快的一年，也是过往5年中，居民医保当期结余最低的一年，说明我国居民医保进入到紧平衡时代，此外，另一个数字也值得深入思考，我国参保人的住院率首次突破了20%大关，再加上我国经济受疫情影响，部分群众在参保缴费上也开始出现明显的“投机性”参保行为甚至直接断保。
同时，随着经济的发展，保基本的保障水平也在不断提高，比如，逐步提升职工和居民的报销比例，有数据显示，2021年，职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达到了84.4%和69.3%。除了对报销比例进行适当调增外，保障范围还在不断扩大，比如从2017年开始，每年动态调整医保目录，将一些新药、价格昂贵的靶向药、罕见病用药、创新药纳入到报销范围，至今累计将835种药品新增进入国家医保药品目录。
因此，在医保基金逐渐承压的背景下，引入商业健康保险资金来共同保障群众就医报销需求是非常关键的一步。
二是群众对健康险存在购买需求。我国基本医保制度从建设起就始终秉持“保基本”的原则，由于医保基金的有限性，必须高性价比使用，因此，对于部分群众或者小众群体的高端/高价值医疗需求难以满足。比如，2024年医保目录调整中，四款CAR-T产品都未能进入医保，这已是第四年无缘医保谈判桌，原因就在于此种疗法年治疗费用动辄百万，已远超“保基本”的范畴。
对于此类的高端医疗需求，北京大学公共政策研究中心副主任江滨认为需要商保进行补位，商业健康保险作为多层次医疗保障体系中“N”的重要组成部分，正是创新疗法支付的发展方向。江滨认为，只有“N”的作用得到充分发挥，基本医疗保障的局限性才有可能被打破。据有关数据显示，目前在市场上大火的惠民保产品也已经逐步将保障责任拓展至高端医疗产品。
除了高端医疗需求外，其实有不少患有重特大疾病的患者经过基本医保、大病保险报销后，仍需要自付一定的费用，少则几千，多则数万元，这也是群众对健康险有强烈需求的一个重大原因。据行业内专家讲，健康险始终都是人们诉求最强烈的险种，在未来，商业健康险将会有更广阔的天空，尤其在人口老龄化日趋严重的背景下，长期护理保险的商业化也是一个发展的重点方向。
三是健康险行业需要高质量发展。长期以来,“叫好不叫座”“活力不足”“存在感不强”等标签始终围绕商业健康险，相当一部分人群认为健康险是寿险的附属品，尤其在2008年之前，健康险普遍被作为寿险的附属品进行经营管理，重疾险就是在此种思想下诞生的。进入21世纪后，商业健康保险与基本医疗保险的衔接日益紧密，保险公司开始探索与医保部门合作，共同推动医疗保障体系的完善。在一系列政策的推动下，保险公司不断创新产品，如推出惠民保、百万医疗险等爆款产品，进一步丰富了商业健康保险的产品线。
不过，从披露数据看，目前我国商业健康险市场规模还未能突破万亿大关。2013-2023年，我国商业健康保险整体保费收入规模由1123亿元提升至9035亿元，复合增长率23%。据行业交流数据，截至2024年10月底，我国商业健康险保费收入规模已达8739亿元，同比增速为8.45%。不少业内人士表明，2024年很可能也难以突破万亿大关。
从保险深度和密度看，2022年我国健康保险深度为0.72%，美国为4.9%，德国为1.34%。2023年我国健康保险密度为640.93元/人，日本、德国一般在3000-4000元/人，美国超过1.6万元/人。说明我国商业健康保险的市场规模还有较大的发展空间。
随着人民群众健康需求日益增长，加之国家医保局大力支持赋能商业健康保险的发展，可以预见我国商业健康险规模将再次迎来爆发期，但必须需要解决商保产品单一、数据共享机制不完善、营销核保成本较高等问题。
如何推进商保与基本医保衔接？
2024年11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，会上明确表示要积极赋能商保加快发展，构建多层次医疗保障体系，那么在医保、群众、行业均有需求的背景下，如何推进商业健康保险与基本医保更好衔接？
从目前保障现状看，现行医保政策下不同群体保障缺口是不同的，商保要补齐的保障缺口并不一样，需要医保部门归集海量数据来支撑商保产品设计。最简单的例子就是由于经济水平差异以及消费习惯的不同，城乡居民和城镇职工所需要的保障并不完全一致，更不用说普通群体与残疾人、罕见病等特殊群体之间就医需求的区别。因此，补齐不同群体保障缺口的前提是认清楚缺口在哪，这正是医保大数据精细化使用的方向。国家医保局医保信息化平台和标准化技术全面应用，为基本医保和商保数据互通共享奠定扎实的技术基础，大数据专委会的成立更是为打通数据壁垒提供了坚实的人才专家资源。
数智赋能作为推进中国式现代化的重要途径，数智技术作为新质生产力的新要素新内涵已展现出蓬勃生命力。据数据显示，2023年数字经济规模达到53.9万亿元，较上年增长3.7万亿元，数字经济占GDP比重达到42.8%。在大数据专委会成立大会上，黄华波指出：“数智赋能是健全多层次医疗保障体系的必由之路，以智慧医保为抓手才能有效应对重大风险挑战。”
目前，全国医保信息平台已覆盖13.3亿参保群众，日均归集18.5万亿条数据，已实现信息系统的互联互通、医保数据的归集汇总以及结算环节的全程记录。这笔宝藏的数据资源，不仅为医保改革管理服务提质增效，也为多层次医疗保障体系构建和完善增添助，赋能商业健康保险产品精算、投保核保、理赔结算以及商保反欺诈风险控制。以惠民保为例，大多地区已实现了基本医保与商保“一站式结算”、“秒结算”。
同时，我国各商保产品间药品保障范围差异较大，而且保障责任不统一也带来理赔不便等问题，借助医保大数据，能加快制定“商保目录”（即丙类药品目录），可进一步发挥商保在医疗资源配置中的作用，满足更加高端的医疗需求，实现与基本医保甲类、乙类药品目录的互补。不过，需要考虑的是如何才能确保商保目录科学合理，其遴选标准如何、药物经济学评价的侧重点如何把握、借鉴基本医保目录准入谈判方式有哪些注意点等，都关系到商保目录的“口碑”。
“双平台一通道”能解决什么问题？
2024年12月3日，浙江省医保局在杭州召开医保“一人一档”“双平台一通道”现场推进会。其实，“双平台一通道”模式最早在湖北孝感市落地使用，随后，上海市和浙江省也对该模式进行了积极探索和实践。国家医保局大数据中心主任付超奇也在其发表在中国医疗保险杂志中的文章表示，“双平台一通道”模式既解决了个人医保数据的安全问题，又解决了医保和商保各自的边界问题。
那么，何为“双平台一通道”？如何打破数据孤岛？
“双平台”指的是医疗保障信息平台和商业保险服务平台，“一通道”指的是信息交换通道，这是基于国家医保局提出的“1+3+N”多层次医疗保障体系建设思路，由浙江智慧医保平台与上海保险交易所搭建的商保快速理赔平台合作，构建商业健康保险“双平台一通道”场景应用，实现医保与商业健康保险的无缝衔接，旨在推动医疗费用“3+N”报销结算“一件事”集成改革，以“数据跑路”代替“百姓跑腿”。
具体来看，在结算流程上，由商保用户向医疗机构发起就诊购药结算，医疗机构将就诊购药信息上传至医保信息平台，商业保险综合服务平台接收到医保信息平台的信息后，向其返回商保理赔结算结果，医保信息平台又将此信息返回给医疗机构，进而完成医保商保的直接结算，从而达到医保部门、商保部门、医疗机构、参保人员四方共赢的目的。
黄华波在杭州推进会上表示试点地区要按照“两结合三赋能”工作要求，积极稳妥推进相关工作，可以预见在未来将会有更多地区加入“双平台一通道”模式的应用实践中去。
来源 | 中国医疗保险 鲸鱼
编辑 | 崔秀娟 刘新雨
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