近日，北京市丰台区政府公布《丰台区方庄街道芳城东里小区“8·7”一般生产安全事故调查报告》。
报告显示：2024年8月7日11时10分许，在方庄街道芳城东里小区一房屋装修拆除窗户过程中，窗户安装工人张某某从四层窗外护栏坠落地面受伤，后送往医院救治，经抢救无效死亡，事故造成直接经济损失约132万元。
该事故调查报告主要内容如下——
丰台区方庄街道芳城东里小区“8·7”一般生产安全事故调查报告（摘选）
一、事故单位基本情况
（一）相关单位情况
事发现场基本情况：家庭居室装饰装修施工工程，位于丰台区方庄街道芳城东里社区，该装修建筑面积52.8（套内）平方米，为2室1厅1厨1卫结构。该装修计划工期为2024年6月28日至2024年9月28日。事故发生前，事故现场正在从事窗户安装和拆除护栏作业。
李某（业主），黑龙江省绥化市安达市人；
王某某（李某妻子），黑龙江省双鸭山市宝清县人。
房屋装饰装修单位（平台）：北京一起建筑装饰工程有限公司（以下简称“一起网”），成立于2015年12月21日，2023年12月29日取得建筑业企业资质，主要从事专业承包、劳务分包、建筑装饰、室内装饰工程设计等生产经营活动。
门窗生产单位：北京天东门窗有限责任公司（以下简称“天东门窗”），成立于2002年6月10日，2023年12月20日取得建筑业企业资质，主要从事加工、制造塑钢、铝合金门窗、销售建筑材料等生产经营活动。
门窗拆除安装单位：北京佑家门窗有限公司（以下简称“佑家门窗”），成立于2020年6月24日。该公司是北京天东门窗有限责任公司的窗户安装承包方，负责天东门窗生产制造之后的产品运输安装和售后一系列服务，主要从事建筑材料销售、门窗销售、室内木门窗安装服务等生产经营活动。
（二）相关合同协议情况
装修施工合同：2024年6月19日，甲方王某某与乙方一起网签订家庭居室装饰装修施工合同，装修地点为丰台区方庄街道芳城东里社区；住房结构为2室1厅1厨1卫；建筑面积52.8平方米（套内）；预计56个法定工作日完工。
家庭居室装饰材料购销合同：2024年6月19日，需求方王某某与供给方一起网签订家庭居室装饰材料购销合同；交货地点为丰台区方庄街道芳城东里社区。
合作协议书：2024年1月1日，甲方一起网，乙方天东门窗签订供应商合作协议，甲乙双方合作产品为天东门窗代理或生产的天东门窗产品，乙方天东门窗有权就该产品委托甲方进行经销；供货及安装：样品及安装费用由乙方免费提供；售后服务：双方约定产品质保期为两年，乙方同意提供终身维护；协议有效期1年，自2024年1月1日起至2024年12月31日止。
承包合同：2023年12月18日，甲方天东门窗，乙方佑家门窗；工程名称和工程地点由甲方指定；承包范围主要包括门窗安装施工及售后服务；承包期限自2023年12月18日起至2024年12月18日止。
补偿及抚恤协议：2024年8月16日，甲方郑某某(佑家门窗项目负责人)，乙方李某某（张某某配偶）、张某某（张某某父亲）、陈某某（张某某母亲）签订《补偿及抚恤协议》。协议约定由甲方对该起意外事件向乙方支付人民币合计132万元（大写：壹佰万叁拾贰万元整）。
二、事发经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过
2024年8月6日，天东门窗在微信“渠道-郑工派工群”发派工单，安排两名安装工去芳城东里小区安装门窗。由佑家门窗郑某某分配工作，一共七家安装工单由四组人完成。郑某某给张某某班组分配了三家安装工单，张某某与弟弟张某某协商后，由张某某带渠某某去芳城东里小区完成安装工单。
根据渠某某笔录显示：8月7日上午11时许，张某某和渠某某到芳城东里小区进行门窗安装。死者负责在东北侧拆护栏，渠某某负责在南侧阳台安装新窗户，屋内还有一起网派来的一名油工及一名木工。在拆卸护栏的过程中，张某某在系有安全带情况下，未穿戴安全头盔且未将安全带绳索悬挂在固定的安全防护缆绳上进行高处护栏拆除违章作业。
当渠某某在南侧阳台安装新窗户时，突然听到屋内的木工说张某某在拆除客厅窗户护栏时从四楼窗外坠落地面（高度约10米）。渠某某立即下楼，到现场时看见张某某面部朝下。社区居民立刻拨打了120抢救电话，渠某某同时间拨打了110报警电话，民警到现场后，救护车将张某某送到方庄东方医院，后经抢救无效死亡。
图1：现场示意图
图2：现场实景图
（二）应急处置救援情
2024年8月7日12时18分许，区应急办接方庄街道报告事故信息后应急处置情况：
12时20分，通知区卫生健康委；
12时21分，按照事故信息报送要求区应急办分别上报区政府办和区委办；
12时24分，通知公安丰台分局；
12时26分，在丰台区突发事件应急指挥群里通知区委政法委、区委网信办、区卫生健康委及时协调处置；
12时30分，通知区应急管理局事故调查人员赶赴现场调查处置。公安丰台分局、区应急管理局、区房屋管理局、方庄街道办事处相关工作人员赶赴事故现场后，成立现场应急处置工作组，并召开了事故调查现场会。公安丰台分局对事故现场采取了保护措施，区应急管理局、公安丰台分局等部门依法对相关人员开展调查工作；
13时25分向市应急指挥中心报送了事故信息，此后均进行了信息续报。
（三）伤亡人员情况
张某某，男，汉族，河北邯郸市大名县人，东方医院出具的死亡证明为颅脑损伤，公安机关已排除刑事案件嫌疑。目前，死者家属已达成《补偿及抚恤协议》，死亡补偿及抚恤金132万元人民币。
三、事故的原因和性质
事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证资料，对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。
（一）直接原因
佑家门窗安排不具备高处作业资格的工人进行高处临边作业是造成事故发生的直接原因。
经查，张某某作为普工,在不具备高处作业资质的情况下进行高处作业活动，未严格遵守作业操作规程，只系有安全带，未穿戴安全头盔、防护绳等劳动防护用品，未将安全带绳索悬挂在固定的安全防护缆绳上进行高处护栏拆除违章作业。
（二）间接原因
1.佑家门窗作为芳城东里小区房屋装修的门窗拆卸、安装单位，安全生产保障工作不到位，违反了特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
2.柳某某作为佑家门窗主要负责人未履行好安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，造成现场从业人员忽视安全、违反操作规程、违章作业。
（三）事故的性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对相关责任人员和责任单位处理建议
调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）北京佑家门窗有限公司主要负责人柳某某未履行好安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项职责，对事故负有主要责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处2023年年收入百分之四十的罚款。
（二）北京佑家门窗有限公司未尽到本单位主体责任，违反了特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。以上行为违反了《安全生产法》第三十条的规定，对事故发生负有管理责任。上述行为违反了《安全生产法》第一百一十四条规定，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条规定和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（2024版）标准，对该单位处五十万元以上七十万以下的罚款。
（信息来源：北京市丰台区政府）
