中国首部偏头痛急性期治疗指南发布！一文速览8大更新要点

*仅供医学专业人士阅读参考

科学为领、循证为基，进一步提高偏头痛急性期治疗效率。

偏头痛是临床常见的原发性头痛，表现为反复发作的搏动性中重度头痛，常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状[1]。我国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2994亿元[1]，疾病负担极为沉重。急性期药物治疗是偏头痛全程管理的重要组成部分，急性期治疗效果与患者预后相关[2]。

然而，目前国内偏头痛急性期治疗仍存在选药不当、使用不足或者过度使用、安全性和耐受性不佳，以及导致头痛慢性化等多方面问题[2]。基于此，中国医师协会、中国研究型医院学会共同发起制定《中国偏头痛急性期治疗指南（第一版）》（以下简称“2024版指南”）[2]，从而为规范偏头痛的急性期诊治提供依据，并对《中国偏头痛诊治指南（2022版指南）》（以下简称“2022版指南”）[3]进行补充、更新。那么，相比2022版指南，2024版指南有何更新？本文现撷取2024版指南精华内容以飨读者。

8大更新要点，

进一步推动偏头痛急性期治疗规范化

更新要点一：新增治疗目的

2022版指南指出，偏头痛急性期治疗旨在快速和持续地解除头痛及相关伴随症状，恢复生活、职业、学习及社会能力[3]。

2024版指南则在2022版指南基础上新增了：减少不良事件的发生、经济及医疗资源消耗[2]。

更新要点二：新增疗效评价标准

2022版指南推荐，偏头痛急性期治疗常用的评价治疗有效性标准包括：①2小时无疼痛；②2小时内最困扰的伴随症状（即恶心、呕吐、畏光或畏声）消失；③2小时后疼痛缓解，由中重度疼痛转为轻度或无痛；④在治疗成功后的24小时内无头痛再发或镇痛药的使用[3]。

2024版指南则在上述基础上新增了两条评价治疗有效性标准：①48h内无头痛复发或未进一步服用镇痛药物；②3次发作中的2次疗效一致[2]。

更新要点三：治疗原则——主张个体化治疗及短期长期兼顾

2022版指南主张无论选择何种急性期治疗，都应在头痛初期启动，以提高治疗有效率，并减少对生活、职业、学习及社会的影响。急性期用药时需注意避免药物过度使用，若患者在应用预防性治疗的情况下仍存在药物过度使用的情况，需相应调整急性期和预防性治疗方案[3]。在选药原则方面，2022版指南建议使用非甾体抗炎（NSAIDs)或对乙酰氨基酚治疗轻-中度的发作；对于中重度发作或对非甾体抗炎药治疗效果不佳者，可选用含咖啡因的复方制剂（如阿司匹林+对乙酰氨基酚+咖啡因）或偏头痛特异性药物[3]。

2024版指南则主张为了更好地实现偏头痛急性期治疗目标，临床医师应根据患者的年龄、性别、病史、用药史和临床表现制订个体化用药方案。应兼顾急性期症状的快速有效控制与长期用药过程中对头痛发作频率的管理，避免反复、频繁服药，力争达到最佳治疗效果。在选药原则方面，2024版指南建议偏头痛急性期治疗首选NSAIDs或对乙酰氨基酚，若按照推荐药物的使用剂量和使用时机服药后治疗无效、仅部分有效或不能耐受，或有禁忌证的患者，则可选择特异性药物治疗，如曲普坦类、吉泮类和地坦类[2]。值得一提的是，NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲普坦类药物、含咖啡因类的复方镇痛药物、麦角胺类药物及含阿片的镇痛药物每周用量超过2天，有药物过度使用风险，推荐应用吉泮类药物治疗[2]。

更新要点四：新增急性期治疗用药时机和用药频率

1、用药时机[2]：

对于发作性偏头痛，无论选择何种急性期治疗，都应在头痛出现后尽早使用，以提高急性期药物的疗效，并迅速缓解失能。研究显示大部分患者头痛发作后60分钟内疼痛强度就已升至中-重度，此时药物反应变差，故2024版指南推荐在偏头痛发作1小时内用药。

对于慢性偏头痛患者出现偏头痛急性发作，2024版指南仍推荐头痛发作时尽早应用急性期药物，但尽量避免应用含阿片、巴比妥类药物，尽早启动预防治疗，降低偏头痛的发作频率。

21.5%的偏头痛患者存在前驱症状，前驱期应用急性期药物（如曲普坦类、吉泮类）可以减少偏头痛出现的概率，显著降低治疗后24小时内的失能率。

由于先兆期应用曲普坦类药物治疗并未显示出更明显的治疗效果，以及其潜在的诱发缺血性事件的可能性，故不建议在先兆期服用曲普坦类药物，而在头痛出现时服用。NSAIDs和吉泮类药物可在先兆期即开始服用。

2、用药频率[2]：

表1：急性期药物及其用药频率推荐[2]

注：由于目前尚无吉泮类药物引起MOH风险的数据，无明确用药频率限制。有文献报道，瑞美吉泮不仅可控制偏头痛急性发作症状，还能有效降低偏头痛患者的头痛发作频率和NSAIDs及止吐药的服用天数，可能更适合高药物过度使用性头痛（MOH）风险以及MOH患者的急性期治疗[2]。

更新要点五：非特异性药物治疗——新增塞来昔布研究结果

在2022版指南的推荐的非特异性药物的基础上，2024版指南新增了塞来昔布（一种NSAIDs）的治疗选择（中证据级别、弱推荐）及其相关研究结果。此外，2024版指南还明确指出NSAIDs的缓释剂型均不适用于偏头痛急性发作的治疗[2]。

更新要点六：特异性药物治疗——新增曲普坦类药物治疗禁忌证和吉泮类药物最新研究证据

近年来随着新药不断研发及非药物治疗的进展，许多偏头痛急性期治疗新方法及其应用于临床的疗效证据不断涌现。

1、新增曲普坦类药物治疗禁忌证：

曲普坦类药物为5-羟色胺（5-HT）1B/1D受体激动剂。目前国内上市的口服剂型有舒马普坦、利扎曲普坦和佐米曲普坦，鼻喷剂型有佐米曲普坦。曲普坦类药物起效迅速，在头痛发作期的任何时间应用均有效，且越早应用效果越好。2022版指南建议，具有缺血性冠状动脉疾病、缺血性脑血管病和缺血性外周血管病等病史以及不易控制的高血压患者禁用曲普坦类药物[3]。

2024年指南则表示曲普坦类药物还应禁用于脑干先兆偏头痛及偏瘫型偏头痛患者。并补充了曲普坦类药物的药物相互作用，即同时使用曲普坦类药物和选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）、5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及其他能提高突触间5-HT水平的药物有出现5-HT综合征的风险，须慎用[2]。

2、新增吉泮类药物最新研究证据：

吉泮类药物是CGRP受体拮抗剂，其脂溶性较弱，不易透过血脑屏障，与曲普坦类药物相比较，无血管收缩作用和患MOH的风险[3]。2022版指南仅简略介绍了瑞美吉泮和乌布吉泮的美国获批情况、适应证及疗效与耐受性[3]。2024版指南则新增了瑞美吉泮、乌布吉泮52周的疗效数据并新增了扎维吉泮的治疗选择及其相关研究数据[2]：

瑞美吉泮：已在我国完成临床试验并获批上市，研究证实其在偏头痛急性期治疗中有效，口崩片剂型起效快，即使出现呕吐，也不会影响药物的吸收，是已上市偏头痛期急性治疗药物里唯一达到2～48小时无痛终点的药物。持续52周的急性期按需治疗可在控制偏头痛急性发作的基础上，有效降低头痛发生频率和服药片数，同时可持续改善患者生活质量（高证据级别、强推荐）。

乌布吉泮：可显著改善患者头痛发作，且在前驱期使用能够更有效地减少服药后24小时和48小时内头痛的发生。使用乌布吉泮治疗52周，安全性和耐受性良好（高证据级别、强推荐）。

扎维吉泮：为鼻腔喷雾剂型，15分钟起效，可快速改善偏头痛急性发作症状，总体安全性良好，更适合需要迅速起效或伴严重恶心、呕吐的患者，也可达到2～48小时无痛终点（高证据级别、强推荐，新增）。

更新要点七：非药物治疗——新增枕-三叉神经联合刺激

2022版指南推荐用于偏头痛急性期治疗的神经调控包括4种，即三叉神经电刺激（eTNS）、非侵入性迷走神经刺激（nVNS）、经颅磁刺激和远程电神经调节[3]。2024版指南新增了枕-三叉神经联合刺激的治疗选择（高证据级别，强推荐），并完善了远隔神经调制（REN）、单脉冲经颅磁刺激（sTMS）的治疗原理，新增了REN、sTMS、nVNS、eTNS的最新研究数据[2]。

更新要点八：新增偏特殊类型头痛及特殊人群急性期治疗推荐

1、特殊类型偏头痛的急性期治疗推荐[2]

偏头痛持续状态：定义为偏头痛发作持续时间超过72小时并伴随体力虚弱，其治疗方案缺乏充足的证据支持。一项小样本研究提示，在给予常规的急性期治疗基础上仍无法终止疼痛，可尝试口服或静脉应用糖皮质激素类药物（如地塞米松）、静脉应用丙戊酸钠或周围神经阻滞治疗。

偏头痛先兆期延长：指先兆持续时间大于1小时但小于1周，先兆持续状态指先兆持续等于或大于1周（不伴有脑梗死）。若患者出现此类症状，首先需要排除急性脑卒中及癫痫发作。但由于现有证据有限，目前尚无法给出明确的药物推荐。

急诊接诊的头痛患者：需首先排除继发性头痛。当头痛考虑为偏头痛且程度剧烈、难以缓解，可给予静脉NSAIDs（如布洛芬注射液、酮咯酸），或乙酰水杨酸（如赖氨匹林），同时也可联合多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺、氯丙嗪等）。应用药物时需确定有无新近出现的消化道出血、冠心病、缺血及出血性脑卒中等禁忌证。若患者伴随呕吐，可联合使用上述多巴胺受体拮抗剂，同时应监测并维持体液平衡和电解质稳定，适当进行补液治疗。

2、特殊人群急性期治疗的推荐[2]

表2：特殊人群偏头痛急性期治疗推荐[2]