2024年2月23日15时35分许，吕梁市交口县旺庄生铁有限责任公司焦化厂1#拦焦车集尘罩区域发生一起中毒窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失662.2165万元。
该事故公司为交口能源大佬李锁旺旗下公司。企查查信息显示，交口县旺庄生铁有限责任公司成立于2002年，注册资本29045万元。该公司占地65公顷，拥有总资产16亿元，年可创产值25亿元，是一个集焦炭生产、冶炼生铁、精密铸造、煤气发电、烧结水泥为一体的循环经济企业，跻身山西省制造业百强企业，吕梁市民营企业50强。
2019年8月，该公司发生一起炼铁高炉布袋除尘器内残余煤气致人中毒事故，事故造成2人中毒，经紧急送往医院抢救无效死亡。
公司大股东李锁旺，1956年8月生，吕梁交口县康城镇人，曾被授予“山西省优秀企业家”、“建设新吕梁优秀企业家”等多个称号。
本次事故发生后，山西省委省政府主要领导作出重要批示，根据金湘军省长“鉴于吕梁市安全生产事故频发，应提级办理”的批示要求，省政府于2024年2月29日成立了由省应急厅牵头，省公安厅、省工信厅、省总工会、吕梁市人民政府相关人员和有关专家组成的吕梁交口旺庄生铁有限责任公司“2·23”较大中毒窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时报请省纪委监委成立追责问责审查调查组，对该起事故进行提级调查。
经调查认定，吕梁交口旺庄生铁有限责任公司“2·23”较大中毒窒息事故是一起作业人员违章作业、监护人员和现场人员盲目施救，属地政府和有关部门督促企业落实主体责任不力而导致的生产安全责任事故。
事故发生经过
2024年2月23日14时41分，焦化厂炼焦车间拦焦维护班班长杨小辉带领刘鹏辉、解文燕、崔县生对拦焦车进行维护保养作业，杨小辉、刘鹏辉前往1#拦焦车润滑保养，解文燕、崔县生前往2#拦焦车润滑保养。15时30分左右，刘鹏辉进入1#拦焦车集尘罩内导焦栅中部二层平台进行润滑保养，杨小辉在集尘罩顶部检修门（人孔）旁，控制润滑油枪并监护作业。15时33分，杨小辉给1#拦焦车正司机刘黎铭打电话确认转换阀已开启，同时反映拦焦车顶部有呛鼻气味，让刘黎铭看守转换阀开关。15时35分，杨小辉发现进入1#拦焦车集尘罩内导焦栅中部二层平台作业的刘鹏辉出现异常，随即电话通知在2#拦焦车底部进行润滑保养作业的解文燕、崔县生，两人随后到达1#拦焦车，在未采取任何防范措施的情况下，三人先后进入集尘罩顶部检修门，对刘鹏辉进行施救。
1#拦焦车集尘罩上部罩及检修门（人孔）
17时56分，1#拦焦车正司机刘黎铭拨打杨小辉电话无人接听。17时58分，刘志清使用对讲机通知全工段，焦炉准备出焦，刘黎铭用对讲机向刘志清反馈1#拦焦车正在检修，不能出焦。18时05分左右，甲工段副工段长梁宏瑞，接到炼焦车间主任郑兵电话通知，启动焦侧地面除尘1#风机。18时14分，刘志清来到1#拦焦车巡查，发现解文燕在 1#拦焦车集尘罩顶部检修门（人孔）内导焦栅上趴着，呼叫无应答，立即电话报告炼焦车间副主任王秀明。18时17分，王秀明向焦化厂厂长郭登武报告。郭登武立即组织救援人员佩戴空气呼吸器，进入集尘罩内，将被困的四名维修人员救出。18时58分，解文燕、崔县生被送往交口县康城中心卫生院进行抢救，19时55 分，杨小辉、刘鹏辉被送往交口县宏康医院进行抢救，经诊断全部为院外死亡，显示无心跳、无呼吸、无血压，伤员家属要求送至条件好的医院进行救治。20时13分、20时20分宏康医院分别派救护车将刘鹏辉、杨小辉送往汾阳医院。21时30分至22时06分，先后将4名中毒人员转送至汾阳医院进行抢救，经诊断全部为院外死亡。（四名人员体位见下图）
人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成4人死亡，经司法鉴定：四名遇难者体表未发现致命性损伤，可排除机械性损伤死亡可能，心血中碳氧血红蛋白饱和度在36.9%—56.7%范围，均符合一氧化碳中毒死亡特征。
本次事故直接经济损失共计662.2165万元，其中：医疗费用为1.1294万元，丧葬费为18.5764万元，供养亲属抚恤金227.9427万元，赔偿费用为414.568万元。
事故应急处置评估
经综合调查询问、现场勘验、视频分析以及技术鉴定，认定本起事故发生的时间为 2024年2月23日15时35分许。事故发生的直接原因：焦侧地面除尘站1#风机停机后，干熄焦放散气倒流至1#拦焦车集尘罩内，现场作业人员违章进入集尘罩内导致中毒窒息，监护人员违章指挥，与另外两名救援人员在未采取安全防护措施的状态下盲目施救，造成四人中毒窒息死亡。
此次救援处置行动，现场作业人员盲目施救导致伤亡扩大。接报后，各级各部门认真贯彻落实省委书记唐登杰、省长金湘军等领导批示要求，吕梁市市长张广勇带领相关部门负责人第一时间赶赴现场组织救援，省应急厅处室负责人带领专家连夜赶赴现场指导救援。交口县县委、县政府反应迅速，积极救治伤员，妥善处置善后工作，没有发生次生衍生事件。
应急处置存在的主要问题和教训：一是企业先期处置不当。现场作业人员发现 1 人异常后，未报告企业有关负责人，未采取防护措施盲目施救，造成事故扩大。二是应急演练流于形式。旺庄公司2023年组织了6次应急演练，其中包括煤气中毒事故应急演练，但从先期处置情况看，演练没有起到应有的效果。
有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
交口旺庄生铁有限责任公司
（1）安全主体责任悬空。旺庄公司实际控制人和主要负责人均未认真履行安全主体职责。（2）安全管理制度不健全。未根据工作岗位的性质、特点和具体工作内容，明确各岗位从业人员的安全生产责任范围和责任内容。该企业环保科科长、安全科科长及焦化厂总工程师、机修工段长岗位未制定安全生产责任制。（3）安全风险管控和事故隐患排查治理不彻底。企业危险因素辨识不全，有限空间数量、位置以及危险有害因素辨识不足。事故发生前未辨识出拦焦车积尘罩内为有限空间，未按有限空间进行管理。（4）企业自行设计实施干熄焦放散器联通管改造，将干熄焦放散气由焦炉烟气脱硫脱硝系统排放改造至焦侧地面除尘站排放后未进行风险辨识，未对相关操作规程进行修订。（5）干熄焦放散气改造至焦侧地面除尘站排口排放，与2023年6 月5日颁发的《排污许可证》载明的排放去向不一致。（6）安全生产教育培训流于形式，从业人员安全教育培训不到位。焦化厂厂长郭登武未取得危险化学品安全管理资格证件。该企业2023年度未按照大教育，大培训要求组织全员培训。
（二）其他相关单位
山西泽泰安全技术咨询有限公司
2023年10月编制的旺庄生铁有限责任公司《130万吨/年焦化及配套化产品回收生产线安全现状评价报告》，未按照《安全评价通则》（AQ 8001-2007）要求，对干熄焦放散气倒流的危险和有害因素进行辨识，未提出针对性的安全对策措施建议。
（三）相关职能部门
1.交口县应急管理局
未认真履行安全监管职责，未按照冶金工贸行业有限空间作业安全排查整治行动方案，指导督促旺庄公司对生产区域有限空间进行全面辨识，对有限空间作业教育培训督导不力。在执法检查中未发现企业安全管理人员未取得危险化学品安全管理资格证从事生产经营活动；未及时督促企业健全完善全员安全生产责任制。
2.吕梁市生态环境局交口分局
未认真履行“三管三必须”安全管理职责，督促指导旺庄公司开展安全生产风险评估和隐患排查治理工作不实不细。交口分局2023年分别两次组织相关专家指导帮助旺庄公司查找安全隐患，均未发现该企业干熄焦放散气由焦炉烟气脱硫脱硝系统排口改造至焦侧地面除尘站排口后未修订相关操作规程，以及干熄焦放散气排污去向与2023年6月5日颁发的《排污许可证》载明的排放去向不一致的问题。
3.交口县工业和信息化局
未认真履行行业管理和“三管三必须”安全生产管理职责，未认真按要求指导冶金有色行业排查治理隐患；2021年7月至2024年1月，对旺庄公司下达的9份现场检查记录，未对该企业整改情况进行跟踪落实。
（四）地方党委政府
1.康城镇党委政府
未认真落实属地安全管理责任，对辖区内冶金工贸企业安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位。未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，对该企业自行改造环保设施后产生的安全风险和有限空间底数不清等问题督促检查不到位。在日常安全检查中对企业安全生产主体责任和“大教育大培训”落实情况督导检查不到位。
2.交口县县委县政府
落实属地安全管理责任不力，对县应急局、生态环境分局、工信局等职能部门及康城镇政府履行监督管理职责不严不实问题失察失管；落实国家、省重大事故隐患专项排查整治2023行动不扎实，有漏洞有盲区。
责任处理建议
（一）追究刑事责任人员
1、刘鹏辉，男，身份证号142333199609170438，旺庄公司焦化厂维护班员工。作为第一个进入现场作业的人员，未采取任何防范措施，违章进入1#拦焦车集尘罩内导焦栅中部二层平台进行润滑保养作业导致中毒窒息死亡，造成此次事故发生，负有直接责任，应追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。
2、杨小辉，男，身份证号：142333198909070418，旺庄公司焦化厂拦焦维护班班长。作为监护人员违章指挥，与另外两名救援人员在未采取安全防护措施的状态下盲目施救，造成此次事故发生，负有直接责任，应追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。
3、郭登武，男，身份证号：142328196801071216，中共党员，旺庄公司焦化厂厂长。在此次中毒窒息事故中，作为企业生产、作业中负有管理职责的人员，在生产组织决策、下达操作指令时未全面考虑安全风险、未落实安全管控措施，致使此次事故发生，涉嫌重大责任事故罪，公安部门已立案侦查。
（二）对事故有关责任人和责任单位处罚建议
1、郑兵，男，身份证号：142333197409241810，旺庄公司焦化厂炼焦车间主任。未有效履行安全生产岗位责任制，对事故的发生负有主要责任，给予行政处罚。
2、张金平，男，身份证号：142333198111190410，中共党员，旺庄公司焦化厂机电车间主任。未全面掌握机电车间的主要危险源，对车间作业区域有限空间辨识不足，对有限空间作业未能落实安全检修技术措施，对作业人员安全生产培训不到位，未有效履行安全生产岗位责任制，对事故的发生负有主要责任，给予行政处罚。
3、苏云飞，男，身份证号：14263519790107251X，旺庄公司焦化厂安环科科长。未建立健全全员安全生产责任制，未按规定进行全员安全生产教育培训，对有限空间隐患排查治理不彻底，有限空间数量、位置以及危险有害因素辨识不足，未有效履行生产经营单位安全管理人员职责，给予行政处罚。
4、原官保，男，身份证号：140104196102280357，旺庄公司焦化厂总工程师。组织设计改变焦化厂干熄焦放散除尘管道原设计，连通管连接焦侧地面除尘站的技术改造完成后未进行风险辨识、未修订操作规程，对事故的发生负有主要责任，予其行政处罚。
5、曹明兰，男，身份证号：142635197007282512，旺庄公司安全科长。未全面履行生产经营单位安全管理人员职责，对事故的发生负有主要责任，给予行政处罚。
6、任亚东，男，身份证号：14113019890516001X，旺庄公司环保科长。未对本企业重点环保设施项目安全风险评估和隐患治理，对事故的发生负有主要责任，给予行政处罚。
7、王月明，男，身份证号：142333197209181817，旺庄公司分管安全工作的副总经理。未全面履行生产经营单位安全管理人员职责，对焦化厂安全管理上存在的问题失察失管，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政处罚。
8、王建光，男，身份证号：140624197910064019，中共党员，旺庄公司分管生产的副总经理。未全面履行安全生产岗位责任制，对事故的发生负有主要领导责任。建议由吕梁市应急局给予行政处罚。
9、李计平，男，身份证号：142333197404021819，中共党员，旺庄公司总经理，负责旺庄公司全面工作。未对下设焦化厂履行安全管理责任，没有认真研究并解决焦化厂安全管理上存在的问题，未督促公司领导班子落实安全生产主体责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议由吕梁市应急局给予行政处罚。
（三）对有关公职人员处理建议
对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责组。
1、交口县应急管理局（3 人）
（1）郝广君，男，群众，2021年8月至今任交口县应急管理局冶金工贸股股长。未认真按照冶金工贸行业有限空间作业安全排查整治行动方案，指导督促旺庄生铁有限公司对生产区域有限空间进行全面辨识和有限空间作业人员安全培训教育。在日常监管工作中未发现焦化厂厂长未取得危险化学品安全管理资格证；;未督促企业健全完善安全生产责任制，对事故单位监管负有直接责任，给予其政务降级处分。
（2）刘永国，男，中共党员，2021年7月至今任交口县应急管理局副局长，分管冶金工贸股。在贯彻落实“冶金工贸行业有限空间作业安全排查整治行动”中，未认真履行对所分管部门的监督检查，未及时发现安全培训教育、安全管理资格证监管等工作事项中存在的失职行为，对事故单位 监管负有主要领导责任，给予其党内严重警告处分。
（3）任云平，男，中共党员，2024年5月30日任交口县退役军人事务管理局局长（2021年5月至2024年5月29日任交口县应急管理局局长，主持县应急管理局全局工作）。对县域内冶金工贸行业安全生产监督管理工作中存在的整治不彻底，日常监督、检查、管理不到位问题负有重要领导责任，给予其党内警告处分。
2.吕梁市生态环境局交口分局（2 人）
（4）李维时，男，中共党员，2017年8月至今任吕梁市生态环境局交口分局康城中队中队长。落实企业安全风险评估和隐患排查治理不到位，日常检查工作中未发现旺庄公司对干熄焦放散气排放路径与排口进行了改造与变更。对事故单位监管负直接责任，对其予以诫勉。
（5）武定文，男，中共党员，2022年1月至今任吕梁市生态环境局交口分局党组成员，协助局长负责生态环境保护综合行政执法队工作。对康城中队落实企业安全风险评估和隐患排查治理不到位，日常检查工作中未发现旺庄公司对干熄焦放散气排放路径与排口进行了改造与变更的问题未及时履行监督管理职责，对事故单位监管负主要领导责任，对其予以批评教育。
3.交口县工业和信息化局（2 人）
（6）吴海军，男，群众，2022年10月至今任交口县工业和信息化局工信股股长。落实冶金工贸行业排查治理隐患工作不到位，未按《行业安全生产监督检查工作实施方案》对旺庄公司安全生产责任制落实情况和安全培训教育情况进行检查，对事故单位检查督导负有直接责任，给予其政务警告处分。
（7）蔡建明，男，中共党员，2017年9月至今任交口县工业和信息化局副局长，分管工业和信息化等工作。对工信股未认真落实冶金工贸行业排查治理隐患工作和执行《行业安全生产监督检查工作实施方案》工作不到位进行监督管理，对事故单位监督检查负有主要领导责任，对其进行批评教育。
4.交口县康城镇人民政府（1 人）
（8）吴义鑫，男，中共党员，2016年4月至今任交口县康城镇人民政府副镇长，兼康城镇社会事务办公室主任，分管应急管理、安全生产等工作。组织实施安全生产监督检查工作不够认真;对旺庄公司安全风险排查履职不够主动，对事故单位属地监管负主要领导责任，给予其政务警告处分。
5.交口县人民政府（1 人）
（9）王琳，男，中共党员，2023年4月至今任交口县县委常委、政府副县长，分管县应急管理局（县安委办）。研究部署县域安全生产工作不够扎实，落实安全生产统筹协同机制和制度不到位，对县应急局、生态环境分局、工信局等职能部门及康城镇政府履行专项排查整治工作职责不严不实，安全生产联动机制、会商机制未能有效发挥作用的问题失察失管，负有重要领导责任，对其予以诫勉。
（四）责任单位处理建议
1.交口县旺庄生铁有限责任公司。由吕梁市应急管理局依法给予行政罚款，由吕梁市生态环境局依法予以处罚。
2.山西泽泰安全技术咨询有限公司。由山西省应急管理厅依法进行处罚。
（五）地方党委政府和相关部门处理建议
1.地方党委政府。交口县县委、县政府向吕梁市委、市政府作出深刻检查。交口县康城镇党委、政府向交口县委、县政府作出深刻检查。
2.相关部门。
（1）交口县应急管理局、交口县工业和信息化局向交口县政府作出深刻检查。
（2）吕梁市生态环境局交口分局分别向交口县政府和吕梁市生态环境局做出深刻检查。
