临床实战｜超声下动脉穿刺置管术

与盲穿相比，超声引导下动脉插管提高了成功率，并缩短了操作时间和手术相关并发症。尤其是在动脉搏动较弱、动脉直径小（儿科患者）或动脉直径较深（肥胖患者）以及休克，反复穿刺需要救场时。当然这也需要平时多练习，抢救时候才能派上用场。

穿刺部位仍以桡动脉、肱动脉、股动脉以及足背动脉为主，各动脉超声下影像见下面两图：

术前超声评估

确定直径最大、深度最佳、走行路线笔直的动脉，以提高首次尝试成功率。操作前先使用高频线性探头或曲阵探头对动脉进行可视化。小型曲珍阵探头有助于调整儿科患者的针头和动脉的对齐。多普勒超声可用于识别动脉搏动，以及进行改良的Allen试验。

超声引导方法包括短轴视图（SAX）平面外入路和长轴视图（LAX）面内入路。也有一些研究使用斜入路。

（1）短轴视图平面外入法

在 SAX 平面外入路中，探头垂直于目标动脉的走行放置。可以通过向近端和远端移动探头来检查目标动脉的路线和状况。在良好的 SAX 中，动脉在屏幕中心显示为脉动消声圈。针头插入皮肤约 30° 至 45°，并垂直于换能器中心。超声探头上中线与超声图像的M线有助于将导管针插入目标动脉中心。针头表现为高回声点并前进，直到目标动脉的前壁塌陷。如果针尖不能很好显影，可将探头轻微平铺或移动。当针头进入动脉管腔时，塌陷的前壁重新扩张并发生血液回流（图 3A、B）。

图 3. 血管内超声图像的短轴视图。(A) 为针头在进入血管前穿过皮肤的位置。(B) 为针头首次进入血管的位置。当确认针已进入血管时，如图（C）所示，超声探头会随着导管的推进而动态移动，以检查针尖的位置（D、E）。

SAX 平面外方法的优点包括 1) 容易扫描目标动脉；2) 在操作过程中容易维护探头；3) 容易将针头指向目标动脉。

SAX 平面外方法的缺点包括：1）无法看到动脉整个走向；2）无法在超声屏幕上看到针尖；3）可能会刺穿动脉后壁或将针尖错置在场景后方。

改良后短轴视图平面外方法

1. 超声引导动态针尖定位技术

此法为克服 SAX 平面外方法的缺点，同时保持其优点而提出的。轴的针尖在屏幕上显示为一个高回声点，通过调整针插入皮肤的角度，可以更容易地识别这个点。通过移动和追踪探针，可在 SAX 中识别针尖。穿刺动脉前壁并确认血管腔内的高回声点后，将探针向近端移动，直到针尖消失，然后将针头稍稍推进，直到高回声点再次出现。重复这一过程，直到带导管的针头完全插入动脉。在此过程中，针头推进的角度应低于动脉走向的插入角度，以免刺穿动脉后壁（图 3C-E）。

2. 探头上的中点线

使用红外线作为显影线绑在超声探头的中点并垂直于长轴，有利于将探头中心与针插入点和动脉中心对准，可显著提高幼儿桡动脉穿刺的成功率。

（2）长轴视图平面内方法

在 LAX 平面内方法中，探头平行于目标动脉的走向放置。首先，用 SAX 扫描目标动脉，捕捉屏幕中心的动脉。然后，将探头旋转 90°，同时保持动脉位于屏幕中心。在良好的 LAX 中，目标动脉在屏幕上应显示为脉动管状消声结构。将针头插入皮肤约 30° 至 45°，并垂直于纵向应用的探头中心。针头在动脉上方显示为一条高回声双线，向前推进直至刺穿目标动脉的前壁。如果不能很好地观察到针尖，将针头向左或向右轻微倾斜会有帮助。当针尖进入动脉管腔时，塌陷的前壁重新扩张，血液会出现回流（图 4）。

图 4.使用模型对血管内声波图像的长轴视图。在长轴视图中，进入血管前（A）、进入血管时（B）和进入血管后（C）均可进行实时观察。

LAX 平面内穿刺法的主要优点是可以在整个操作过程中观察到动脉和针尖的走向。因此，穿刺后动脉壁或针尖错位的可能性较小。

LAX 平面内方法的缺点包括：1）难以确定针头位于动脉的右侧还是左侧；2）难以在手术过程中保持换能器位置以及针轴、针尖和动脉的对齐。

虽然我们假设超声波机的图像平面薄如纸，但超声波束的厚度是可以测量的。这就是所谓的切片厚度伪影。因此，即使针头和目标动脉不完全在同一平面上，也会出现在 LAX 的屏幕上。有时，在目标动脉的管腔内可以看到针头，但没有穿刺。因此，必须确认针头推进过程中靶动脉前壁是否塌陷。

（3）斜入路

探头平行于目标动脉走向放置，以获取 LAX 图像。然后，将探头旋转 10 至 15°，同时保持动脉位于屏幕中心。在良好的斜视图中，目标动脉在屏幕上应显示为脉动的椭圆形消声结构。穿刺针穿过皮肤和目标动脉，与 LAX 方法类似（图 5）。斜入路的优点包括易于扫描目标动脉和针头可视化，切片厚度伪影较少。与 SAX 平面外或 LAX 平面内入路相比，成人斜入路的首次尝试成功率更高、手术时间更短、血管痉挛和血肿更少。