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急性心梗？No，No，No
撰文：贾子舟
胸闷发热，就诊发现cTnI升高
患者1年前因胸闷、活动后加重就诊于当地医院，行冠脉造影，于前降支（LAD）置入支架1枚。此后胸闷症状偶有发作。
3天前患者再次出现胸闷，伴呼吸困难、发热，最高38℃，无畏寒寒战，热型为无规则热，就诊于当地医院。查心电图示：窦性心律，完全性右束支阻滞，avR导联抬高0.3mv，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V3-6导联ST压低0.4-0.6mv。心肌肌钙蛋白I（cTnI）11.4ng/ml。考虑“急性心肌梗死”，转入我科治疗。
既往高血压、糖尿病病史，入院后查体体温36.4℃，脉搏112次/min，呼吸20次/min，血压100/69mmHg。神清，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音及干鸣音；心率112次/分，第一心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
初步实验室检查提示：
心梗五项：CKMB 42.9ng/ml ，MYO 196ng/ml，TNI 12.6ng/ml，BNP 620pg/ml，DDIM 342ng/ml。
动脉血气分析：pH 7.387，PCO2 31.0mmHg，PO2 60mmHg，SaO2 91%，BE -6mmol/L。
入院心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，avR导联抬高0.3mv，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V3-6导联ST压低0.4-0.6mv（图1）。
图1 入院后心电图
初步诊断：急性非ST抬高型心肌梗死Killip Ⅱ级。
造影初见端倪，这似乎是个误诊？
诊断后，给予患者阿司匹林100mg/d、替格瑞洛90mg 2/d、阿托伐他汀20mg 1/晚、肝素100U/h泵点序贯那曲肝素6150U 2/d抗凝等治疗。
急诊冠脉造影（发病21h）：左优势型，LM未见明显狭窄，LAD中段支架内未见狭窄，LCX未见狭窄；RCA近段狭窄，最重约40%。
小思考：
这个造影结果有点奇怪，最初诊断为急性ST段抬高型心梗，应该是有急性血栓导致血管狭窄，而患者只有40%的狭窄，这不到冠心病的程度啊。
行CAG术后患者仍持续呼吸困难明显，较入院时加重。体温最高38.5℃，伴寒战。
术后查体：患者端坐位，出汗多，肺部满布湿啰音，血压90/60mmHg，心率110次/min，奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
床旁胸片：双肺渗出性病变。化验血常规肝肾功能未见明显异常，D-二聚体：0.31μg/ml。尿常规：蛋白+，酮体+-，比重1.035。便常规未见异常。CRP：14.9mg/L、红细胞沉降率：9mm/h、PCT：0.09ng/ml。肺CT：两肺下野渗出性病变较前吸收、减少，两侧胸膜病变较前进展。肺动脉CTA：未见明确肺动脉栓塞征象。血常规大致正常。
复查心电图：窦性心律，心率96次/min，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低，V1-4导联可见Q波（图2）。
图2 复查心电图
患者住院期间多次复查超声心动图显示患者室间隔厚度增加，左心室射血分数下降。左心声学造影：左室壁增厚（13mm），左室节段性室壁运动异常，左室收缩功能减低。EF：39%。住院期间cTnI水平变化详见图3。
图3 住院期间cTnI水平
总结该病例特点如下：
患者中年男性，既往有冠心病支架置入病史，本次以胸痛伴呼吸困难为主诉入院，结合心肌损伤标志物升高，首先考虑诊断急性非ST段抬高型心肌梗死。但是之后进一步诊疗中出现如下异常表现：
1、急诊冠脉造影并未发现罪犯血管；
2、心肌损伤标志物的变化与心肌梗死时典型的心肌酶学特征也不相符。
患者诊断究竟是什么？
再次询问患者既往史和个人史，发现他2个月前曾到内蒙古、青海、兰州自驾游，结合患者上述异常和发热病史，“我”突然灵光一闪！
聪明的读者，你知道答案吗？
参考文献：
[1]李娜,李淑琴,尹慧娟,等. 伴多脏器系统功能损害的急性重症病毒性心肌炎误诊分析[J]. 临床误诊误治,2016,29(10):25-29. DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2016.10.008.
[2]王海鹏,刘志华. 酷似急性心肌梗死的重症病毒性心肌炎8例临床分析[J]. 中国医师进修杂志,2008,31(34):32-34. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2008.34.012.
[3]徐启明,朱海燕,王艳,等. 急性重症病毒性心肌炎的临床特点与治疗[J]. 国际病毒学杂志,2013,20(3):137-140. DOI:10.3706/cma.j.issn.1673-4092.2013.03.011.
责任编辑：银子
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