“中西医同间诊室为我看病，用药从17种降到4种。花钱少了，疗效反而显著提升！”日前，在厦门大学附属第一医院“三师共管”门诊，患有多种并发症的糖尿病患者林先生对记者感慨。
由于糖尿病情不断发展，林先生此前不断加量服用药物，他随身的袋子里一度装满了各种药品。
像林先生这样从糖尿病“三师共管”诊疗模式中受益的患者还有很多。“三师共管”诊疗模式，作为一项创新的糖尿病管理策略，于厦门萌芽，在福建省卫健委、厦门市卫健委的支持和领导下，与国内医改分级诊疗制度推进同步成长。
目前，该诊疗模式已推广至全国15个省市，114家不同级别、不同类型的医疗机构，并被《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》及《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》推荐，为糖尿病防治提供了可复制、可推广的“福建经验”。
破局出新
“三师共管”解防治难题
作为“三师共管”模式的牵头创立者，厦门大学附属第一医院杨叔禹教授躬耕于基层糖尿病临床多年，对其防治感慨颇深。他指出，糖尿病是一种涉及多系统、多脏器、全生命周期的复杂疾病，但大多数患者在医疗机构接受诊疗后，就犹如“断了线的风筝”，难以获得持续性的健康支持，因此必须有多学科、多专业的紧密合作，创造1+1大于2的效应。
▲杨叔禹（左二）教授组织“三师”为患者诊断，制定精细化的治疗方案
据介绍，自2012年起，厦门大学附属第一医院在厦门探索医院-社区一体化、糖友网等管理模式，后来又进行了糖尿病“三师共管”的探索，会聚了内分泌专科医师、中医师、健康管理师，以及社区全科医师和家庭医师等多方专业力量。
在此模式下，多方力量共同参与，制定并实施精细化分级管理制度。其具体做法可以形象地概括为“三师围绕患者管，指标症状一起看，基层提升上下联，线上线下不间断”。
以治疗林先生为例，“三师”在糖尿病管理中各司其职：杨叔禹对林先生望、闻、问、切后，认为他体内还有湿热，开出“半夏泻心汤”中药汤剂治疗；内分泌专科医师根据林先生的检查情况将他服用的降糖药减少到3种；健康管理师全程指导林先生的用药、饮食、运动及监测，主动随访。
经过一段时间的综合治疗，林先生的血糖、血压等关键指标控制满意，各种症状及不适改善显著，还减少了药费。
健康管理师陈玲炫介绍，线上持续管理是“三师共管”的一大亮点，“三师共管”团队通过信息化管理软件与糖尿病患者保持院外联系。患者在家就能实现血糖仪与线上管理软件双向连接，实时记录血糖信息，一旦血糖指标出现危急值，系统会自动警示。健康管理师通过信息化管理软件对患者院内就诊信息和院外血糖监测、饮食控制、运动情况等信息进行持续管理并给予指导，必要时将病情变化告知医师，及时干预处理。
共融发展
打通中西医之间的壁垒
“我虽然血糖降了，但是容易恶心，睡眠浅甚至整晚失眠，有时脚也会肿。”患者李阿姨说。在一次带领团队考察之际，杨叔禹会诊了降糖后身体不适的李阿姨。
杨叔禹在详细诊察后提出，李阿姨的胃肠道反应和降糖药物副作用有关，还伴随失眠、浮肿等问题。“这种情况要整体辨证，中医药可以发挥作用。”杨叔禹指出，“患者属于痰湿内蕴，‘病痰饮者当以温药和之’，可以使用苓桂术甘汤加减温阳化饮。考虑到患者便利，可以使用代茶饮。”
“临床实践证明，中医药可有效缓解糖尿病患者的症状，显著提高生活质量，与现代医学治疗相结合，可发挥协同降糖的治疗效果。”杨叔禹教授认为，尤其对于合并焦虑、抑郁、睡眠障碍及功能性胃肠病等临床表现的糖尿病患者，这些症状在影响患者生活质量的同时也在影响患者的血糖、血脂及其他代谢的调控。同时，提高中医药在糖尿病中的使用率和占比，有利于卫生事业发展和减轻经济负担。
糖尿病预防治疗中，现代医学擅长血糖等指标控制，中医擅长整体调治。而现状是中医、西医常常“各自为战”，二者之间缺乏沟通、交流与协商，难以做到有机融合。此外，现代医学专科越分越细，必须注意避免对疾病整体的忽视。而不少患者集焦虑、肢体麻木、失眠等多种症状于一身，每天和林先生一样，辗转往返于各个专科之间，缺乏对疾病的整体关照。这些症状与高血糖互为影响，恶性循环，影响着不少患者的生命质量。
糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗是颇具“中国特色”的糖尿病诊疗模式。这一模式采取中西医师共处一个诊室的工作模式，在共同诊疗过程中，不仅突破既往中西医各自独立的诊疗现状，中医药辨证施治与西医精准诊疗相得益彰，实现了对糖尿病预防、治疗和管理的有机结合，而且中西医师能够更加直观地感受另一方是怎样看病，潜移默化地促进中西医之间的互鉴、互融。
此外，健康管理师从诊室便开始全程介入患者日常管理，更有助于提升患者日常用药依从性，改善不良生活习惯。
值得一提的是，杨叔禹在推广“三师共管”中创新性地向一些县级医院提出“共享药房”的建议，由县中医院设立药房，其他医院为患者开好处方后，中医院为患者提供中药配送和代煎服务，极大地提高了中药的使用率。
晋江市中医院内分泌科自从开展“糖尿病三师共管”后，门诊中医药使用率1年内从7.58%提升到39.1%；中医饮片占药品费用比例从1.71%提升到19.73%；门急诊费用相较于原来下降了16.98%。
下沉基层
探索“防治管”全生命周期管理
杨叔禹表示，要打赢糖尿病防控攻坚战，基层是主战场。因此，他带领团队深入基层医疗卫生机构，通过开设名医工作室、进行专家义诊和“师带徒”培训等方式，为基层医疗卫生机构培养相关人才，推动“三师共管”诊疗模式在基层落地生根。
张先生是一名糖尿病患者，患病之初，空腹血糖抽血化验17.7mmol/L，他感到非常担忧和沮丧。
在三甲医院诊断后，老张带着处方去厦门市思明区莲前街道社区卫生服务中心开药。“一下子就被社区的健康管理学校吸引了。”老张说，“这个‘学校’学习内容丰富，还有同伴支持，几年下来我从一个什么都不懂的‘小白’，到现在已能得心应手地控制血糖，真正地做到自己是健康的第一责任人。最近半年，我已在医生的指导下把所有降糖药都停了，定期复查各项指标都很正常，困扰我很久的胃肠不适、失眠、焦虑等症状也得到了改善。”
“我们根据糖尿病管理‘五驾马车’：饮食、运动、药物、教育、监测，在实践过程中摸索出情景体验感知互动式教育模式，包括游戏、竞答、角色扮演等等。”莲前街道社区卫生服务中心副主任许巧燕表示，这一改往日我讲你听、抽象刻板的被动灌输式说教，耳目一新的感觉唤起群众主动求学的意愿，把“你要做什么”变成“我该怎么做”，在提高管理依从性的同时，逐步成为自己糖尿病健康管理的主角。
记者在健康管理学校看到一系列帮助患者自我管理的课程：如怎么健康饮食的“食养有道”，体验并发症的“无彩世界”，助力控糖的“快乐运动”等。
此外，莲前街道社区卫生服务中心定期举行糖尿病同伴支持活动，如糖尿病自我管理小组沙龙活动、糖尿病专家专题讲座、患者自学与互学等，以提高糖尿病患者在饮食、运动、用药、胰岛素注射等方面的自我管理能力和素养。
▲市民在健康管理学校参与体验并发症的“无彩世界”活动
▲糖尿病自我管理小组开展沙龙活动
过去很多老百姓都不愿意到社区看病，在与上级医院的合作中，社区卫生服务中心常常需要“踮起脚来”主动对接，如今医疗服务能力提升了，患者管好了，中心和居民形成了“双向奔赴”的结果，越来越多的居民选择在社区诊治，这其中健康管理师发挥了很大的作用。
许巧燕用“纽带”一词形容健康管理师的作用。在她看来，相较全科医师，健康管理师同居民的联系更为灵活和频繁，在健康服务中加深了基层医疗卫生机构和居民的相互了解。在医患关系之外，更是培养出了彼此信任的朋友关系。
从福建探索走向全国推广
从2019年起，杨叔禹团队进一步结合糖尿病临床治疗路径，优化“三师共管”糖尿病诊疗模式。在多地卫健主管部门的支持下，这一模式先后在各级综合性医院、中医院，以及社区医疗服务中心、卫生院等各级各类医疗机构进行试点探索，同质化开展中西医协同糖尿病防治。
目前，福建省卫健委已推动全省68家试点医院，开设“三师共管”糖尿病门诊。
△今年5月，福建省糖尿病三师共管中西协同诊疗模式试点单位项目启动
从多地“三师共管”推广成效来看，不仅提升整体慢病管理水平，还节约了医疗资源，助力传统医学发展。安溪县中医院院长李朝晖说，安溪县有近百万常住人口，慢性病占据了全部患病人群七成以上，防治任务繁重，糖尿病的知晓率、复诊率和达标率却不尽如人意。引进“三师共管”诊疗模式后，依托“三师门诊”，仅2名医师、3名健康管理师，就实现了线上管理糖尿病、高血压等慢性病患者7万余人。其中糖尿病患者糖化血红蛋白达标率由17.7%升到70.8%。
经过10余年的打磨，糖尿病“三师共管”诊疗模式的成果被《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》《国家糖尿病基层中医防治管理指南(2022)》等推荐，发布我国首部《糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南》及《糖尿病三师共管临床手册》《糖尿病适宜技术手册》等配套教材，并向全国推广。
目前，北京、上海、江苏南京、广东深圳、云南昆明、辽宁沈阳等地的医疗机构均已开设糖尿病“三师共管”门诊，部分地区实现了“三师共管”诊疗模式在各级医疗机构的多层次覆盖。
从全国开展糖尿病“三师共管”诊疗模式的部分数据来看，患者接受此项服务后临床症状均显著减少或程度减轻，各项理化检查指标也得到明显改善，糖尿病患者生存质量特异性量表积分指标持续稳定，平均改善幅度达26.37%。
截至2024年9月，福建省内部分监测的7个“三师共管”门诊管理的5732名糖尿病患者，平均糖化血红蛋白达标率为68.21%，最高达80%。
厦门市卫健委相关负责人表示，糖尿病“三师共管”的研究与探索实现了医院与社区上下联动、推动中西医结合、分级诊疗等方面的发展，接下来将以该模式为切入口，进一步应用到高血压、高血脂、慢性肿瘤、慢阻肺等更多慢病诊疗和管理路径中来，让更多患者获益，为人民群众健康造福，为健康中国贡献实现路径。
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福建卫生报全媒体记者：廖小勇
编辑：菲菲
审核：黄美辉、陈静
