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一例“醒后卒中？”引发的思考。
撰文丨黄明雷
患者夏某，男性，80岁，主因“发现意识不清1.5小时”入院。
患者在早上6时左右在家中看电视，一切表现正常，随后进卧室休息。上午8时左右，家人呼唤患者无应答，发现患者躺在床上，意识不清，伴有呼吸深慢，四肢瘫软，无发热、抽搐。
家属将患者送入医院，于上午8时40分到达急诊，急诊医生行头CT等相关检查后于9时10分左右以“醒后卒中？”收入医院综合病房。
但在后续的详细检查和评估后发现，患者并不是醒后卒中，而是由于中毒导致了类似卒中的临床症状及体征。看看你能找出区别吗？
病例信息
▌既往史：患者自发病以来，精神状态差，未进食，无二便失禁。既往吸烟40余年，1包/天。肺心病病史多年。
▌查体：体温36.5℃，脉搏139次/分，呼吸30次/分，血压127/70 mmHg，体重70kg。浅昏迷，平车推入病房，查体不合作，双肺呼吸音清，右肺底可闻及湿啰音。心率166次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
▌神经系统查体
浅昏迷状态，高级皮层功能检查无法完成，颅神经：双侧瞳孔等大，D=2.0mm，右侧瞳孔对光反射迟钝，面纹对称，余颅神经查体不合作。
四肢肌力无法测量，根据患者不自主运动评估，左侧肢体肌力2-3级，右侧肢体肌力3-4级，肌张力检查不配合，共济失调检查无法完成，深、浅感觉，复合觉查体不合作，右侧腱反射活跃，右侧病理反射阳性。
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为27分（意识水平3分+提问2分+指令2分+肢体肌力12分+感觉2分+语言2分+构音2分+忽视2分），格拉斯哥昏迷评分（GCS）得分为5分（睁眼1分+言语1分+刺痛时肢体屈曲3分）。
▌辅助检查：头CT示多发性脑梗死。心电图及监护提示心房纤颤。随机血糖为8.0mmol/L。
▌入院前头颅CT
图1：双侧半球多发腔隙性脑梗塞，椎基底动脉硬化
随后的血常规、凝血及生化回报：中性细胞百分数76.7%，淋巴细胞百分数18.5%，平均血小板体积8.8fL，超敏C反应蛋白＞5.0mg/L，D-二聚体1.79mg/L。肌红蛋白25.99ng/mL，肌酸激酶同工酶＜3.00ng/mL，血糖9.09mmol/L，载脂蛋白A 1.99g/L，载脂蛋白B 0.54g/L，钾离子3.29mmol/L，钠离子135.5mmol/L，同型半胱氨酸19.0μmol/L。
定位、定性分析
▌定位诊断
患者意识障碍，定位广泛皮层或脑干上行网状激活系统，右侧瞳孔对光反射迟钝，定位光反射通路、动眼神经可能，四肢肌力均有不自主运动，右侧力弱明显，右侧病理征阳性，定位左侧锥体束，初步综合定位脑干。
▌定性诊断
患者老年男性，急性起病，既往肺心病病史，长期吸烟史，入院后心电监护提示房颤，存在多个脑血管病高危因素，头CT排除出血及占位，首先需考虑急性缺血性脑血管病-基底动脉尖综合征（TOBS），心源性栓塞机制可能，其次需排除感染、中毒、代谢紊乱等可能。
诊疗经过
由于患者就诊时还是疫情期间，患者由急诊入住过渡病房。神经内科会诊，询问既往史及服药史无特殊，初步诊断急性脑梗死，并于9时25分给予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗，患者体重70kg，按0.9mg/kg计算，注射总量为63mg，首剂6.3mg静注，其余1小时内静点完毕。
溶栓后1小时，患者意识逐渐转清，言语欠清，高级皮层功能检查迟缓，但可配合，颅神经查体：双侧瞳孔直径3.0，反射恢复正常，余颅神经查体无异常。四肢肌力基本恢复正常，双侧深、浅感觉，复合觉查体无异常，腹壁反射正常，右侧腱反射活跃，右侧病理反射阳性，NIHSS评分2分（意识水平提问1分+构音1分），GCS：15分，改良Rankin量表（mRS）：1分。
溶栓后3小时，患者意识清，言语流利，对答切题，颅神经查体无异常，四肢肌力肌张力正常，双侧肢体深浅感觉，复合觉无异常，右侧病理反射阳性。NIHSS评分0分，GCS：15分，mRS：0分。
图2：复查头部CT与入院时头部CT比较未见变化
▌入院后第二日复查头MR
图3：DWI未见新发梗死，颅内大血管未见明显狭窄
▌病因追溯
患者入院时查体发现双侧瞳孔变小，带着疑问，特意询问患者家属是否有口服安眠药精神类药物史，患者家属回答很明确没有。由于患者家属是医院内分泌科医生，所以尽可能简单沟通溶栓的事宜并且快速用药。
入院后第二天，再次询问患者本人时，患者自诉当日清晨6时左右起床后，与老伴吵架，自己回卧室后，越想越生气，随即拿出老伴平日口服的氯氮平片，一次性口服50mg，病因也就由此揭秘。
患者最终诊断是什么呢？
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本文来源：医学界神经病学频道
责任编辑：叶子
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