近日，新疆乌鲁木齐市水磨沟区政府公布《四川创博建设工程有限公司芳华里南一区房地产项目“10·14”一般起重伤害事故调查报告》。
报告显示，2024年10月14日13时20分许，在水磨沟区河马泉街道葛家沟西社区芳华里南一区花园办公区1X#楼3楼楼顶，临时作业人员蒋业利在楼顶拆除吊篮时，被吊车吊钩上的吊装物碰倒，跌落至2楼平台后，坠落地面受伤。经新疆医科大学第七附属医院（以下简称七附院）抢救无效，于2024年10月16日14时42分死亡。
事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过。事故调查组召开专题会议讨论研究，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，未采取有效的安全防护措施，工人违章作业造成的一般生产安全责任事故。
事故调查报告全文如下——
水磨沟河马泉四川创博建设工程有限公司芳华里南一区房地产项目施工“10·14”一般起重伤害事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事发项目名称及基本情况
1. 项目名称：芳华里南一区房地产项目
2. 项目概况：芳华里南一区房地产项目位于水磨沟区夏荷街以南。项目总建筑面积53463.36平方米，其中地上建筑面积33987.84平方米、地下建筑面积19475.52平方米，主要建设办公、商业楼、门卫、地下车库及相关配套设施等。
（二）事故发生单位及相关单位概况
1.事故项目建设单位：乌鲁木齐房地产开发（集团）有限公司，该公司成立于2006年9月19日，注册地位于新疆乌鲁木齐市水磨沟区会展大道5XX号新纪元广场（新疆财富中心X座），法定代表人为邱X里。统一社会信用代码：9165XXXX78XA，经营范围：房地产开发经营，物业管理，房屋租赁，房地产经纪，市场开发经营，非占道停车场服务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)
房地产开发企业资质统一社会信用代码：9165XXXX78XA，资质等级：房地产开发企业二级资质。
2.事故项目总包单位：中通建工城建集团有限公司，成立于2010年3月9日，注册地位于石家庄市新华区XX路3X8号，法定代表人为郑X刚。统一社会信用代码：9113XXXX4100，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、钢结构工程、体育设施工程，机电安装工程、管道安装工程、消防设施工程、地基与基础工程，通讯工程、幕墙工程、建筑智能化工程、网络工程、土石方工程，公路工程、环保工程、污水处理工程、水利水电工程、园林绿化工程、建筑装饰装修工程、防水防腐保温工程、电力工程，城市与道路照明工程、河湖整治工程的设计与施工，土地开发与整理、人力资源信息咨询，建筑工程劳务分包，人才中介服务，建筑材料、机电设备、环保设备、污水处理设备、医疗器械、通用设备、教学仪器、五金产品、日用百、办设备、家用电器，中央空调、汽车配件、计算机及外围耗材、电子与智能化设备、安防设备、建筑通风设备的销售，建筑机械设备，计算机和监控设备的租赁及维护，物业服务，房屋租赁、建筑工程技术、计算机软件技术开发、技术转让、技术服务、技术咨询，计算机系统集成，金属门窗的销售及安装。(依法须经批准的项目，经相关部门准后方可开经营活动)
建筑业企业资质证书统一社会信用代码：9113XXXX4100；资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级，建筑机电安装工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，消防设施工程专业承包壹级，特种工程专业承包（建筑物结构补强）不分等级，环保工程专业承包壹级，电力工程施工总承包贰级，电子与智能化工程专业承包贰级，石油化工工程施工总承包贰级。拥有河北省住房和城乡建设厅颁布的建筑施工安全许可证，统一社会信用代码：9113XXXX1100。
2021年5月24日，乌鲁木齐房地产开发（集团）有限公司与中通建工城建集团有限公司签订了《芳华里南一区房地产项目施工建设工程施工合同》。
3.事故项目专业分包单位：四川创博建设工程有限公司，该公司成立于2017年3月29日，注册地位于成都市高新区XX路1XX6号X栋X单元1X层1XX8号，法定代表人为郑X松。统一社会信用代码：9151XXXXNU6H，经营范围：许可项目:建设工程施工；建设工程设计；建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；文物保护工程施工；建筑劳务分包(依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)，一般项目：园林绿化工程施工，工程管理服务；机械设备租赁；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；广告设计、代理；广告制作；广告发布；会议及展览服务；娱乐性展览；社会经济咨询服务；信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务)；企业管理咨询；财务咨询；礼仪服务；项目策划与公关服务，图文设计制作；办公服务；企业形象策划。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
建筑业企业资质证书统一社会信用代码：915XXXXNU6H；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、公路工程施工总承包叁级、水利水电工程总承包叁级、市政公用工程总承包叁级、桥梁工程专业承包叁级、模板脚手架专业承包不分等级、城市及照明道路工程专业承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、公路路基工程专业承包叁级、河湖整治工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、防水防腐保温工程专业承包二级资质。
2024年8月26日，中通建工城建集团有限公司与四川创博建设工程有限公司签订了《芳华里南一区外墙真石漆专业分包施工合同》。
4.事故项目监理单位：新疆兴盛宏安项目管理有限公司，该公司成立于2001年3月2日，注册地位于新疆乌鲁木齐市高新区（新市区）XXX路2X8号领世华府综合写字楼3-7X9、7X0室，法定代表人为孟X红。统一社会信用代码9165XXXX264R，经营范围：建设项目咨询服务；工程项目管理；工程勘察设计；工程造价咨询；招标代理；工程监理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2021年5月26日，乌鲁木齐房地产开发（集团）有限公司与新疆兴盛宏安项目管理有限公司签订了《芳华里南一区房地产项目建设工程监理合同》。
工程监理资质证书编号：B1XXXX92；资质等级：房屋建设工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
（三）事故相关单位安全生产管理（监管）情况
1.事故项目总包单位：中通建工城建集团有限公司成立了工程项目部，与分包单位四川创博建设工程有限公司签订了分包合同及安全管理协议，开展日常安全隐患巡查排查工作。
中通建工城建集团有限公司建立了安全生产管理机构，该公司配备项目经理1人任X鹏，技术总工1人朱X清，生产技术经理1人王X，安全员3人李X荣、郑X羊、刘X亮，水电技术负责人1人许X宗，材料员1人王X庆，施工员2人许X文、徐X熊。
2.事故项目专业分包单位：四川创博建设工程有限公司设置了安全管理机构，配置了项目经理1人马X，项目技术负责人1人熊X新，安全员1人王X虎，技术员2人李X、赵X清，班组长1人曹X。
四川创博建设工程有限公司编制了《芳华里南一区9#-18#楼电动吊篮专项施工方案》，马X担任项目经理，刘X亮、王X虎担任安全员，当天均未到岗；熊X新为项目技术负责人，负责电动吊篮专项施工方案的实施；具有吊篮安拆资格的马X宏、李X娃、李X国、南X强为本工程吊篮安拆人员，四人施工当天均未到岗。
四川创博建设工程有限公司安排未与公司签订入职合同且无相应执业资格的熊X新担任项目技术负责人，现场管理混乱；未对所承担的建设工程进行安全检查，无安全检查记录。
3.事故项目监理单位：新疆兴盛宏安项目管理有限公司监理人员均持证上岗，在项目开工后正常开展监理活动，监理日志、监理旁站、监理例会、监督检查等记录齐全；按相关规定对四川创博建设工程有限公司的《芳华里南一区X#-1X#楼电动吊篮专项施工方案》进行了审核。
新疆兴盛宏安项目管理有限公司任命龙X斌为芳华里南一区项目总监理工程师，胡X户为芳华里南一区项目安全监理工程师。
经查，新疆兴盛宏安项目管理有限公司对四川创博建设工程有限公司施工现场安全生产情况检查力度不够，未能及时发现施工现场存在的问题和安全隐患，未能督促闭环整改；对四川创博建设工程有限公司违反操作规程的行为检查不到位，对施工人员资质审核不到位。
4.事故项目属地监管部门：河马泉街道办事处。按照《水磨沟区安全生产网格化监管体系的实施方案》，河马泉街道办事处将芳华里南一区房地产项目纳入安全生产网格化监管，开展日常安全生产检查、巡查工作。河马泉街道办事处、葛家沟西社区截止事故发生前对芳华里南一区房地产项目共开展安全检查共31次，发现隐患问题70条，督促责任单位落实安全防护措施，强化员工培训教育，防范高处坠落、物体打击等安全生产事故。针对此次事故，河马泉街道办事处作为属地主管部门，履行了对事发项目的属地管理职责。
（四）事故相关人员基本信息
1.蒋X利，男，59岁，汉族，湖南省道县人，四川创博建设工程有限公司临时作业人员。
2.李X，男，39岁，汉族，河北省石家庄市人，中通建工城建集团有限公司副总经理。
3.任X鹏，男，45岁，汉族，河北省石家庄市人，中通建工城建集团有限公司项目经理。
4.万X，男，47岁，汉族，乌鲁木齐市米东区人，中通建工城建集团有限公司项目安全员。
5.李X荣，男，23岁，汉族，四川省平昌县人，中通建工城建集团有限公司项目安全员。
6.马X，男，34岁，汉族，陕西省咸阳市人，四川创博建设工程有限公司副总经理。
7.熊X新，男，50岁，汉族，湖南省道县人，四川创博建设工程有限公司项目技术负责人。
二、事故发生经过、应急救援处置及评估情况
（一）事故发生经过
2024年10月13日，熊X新电话联系何振权，询问是否有拆除吊篮和装车的工人，何X权介绍了老乡蒋X利在内的3名工人。10月14日上午9时左右，蒋X利等3名工人按照约定来到芳华里南一区1X#楼吊篮支架和配重块进行拆除工作。中午12时20分许，蒋X利等3名工人午休前往项目部食堂就餐，熊X新通知今日中午需加班拆除工作，13时左右蒋X利等3名工人返回施工现场施工作业（此时施工现场无中通建工城建集团有限公司安全管理人员），蒋X利和另外一名工人在三楼楼顶捆绑吊带（作业高度约为11.2米），吊带绑好后蒋X利给吊车司机姚X仓打手势示意开始起吊，在吊篮支架和配重块起吊过程中因为吊带捆绑位置绑扎错误，吊篮支架和配重块失去平衡撞到在女儿墙边缘指挥的蒋X利腰部，导致其跌落至2楼平台后（高度6.8米），坠落地面受伤。熊X新担心蒋X利伤势过重，自行开车将伤者蒋X利送至七附院抢救；10月16日14时42分许，经七附院认定抢救无效死亡。事故现场相关图片详见附图。
图一 一楼坠落位置
图二 事故现场概貌
图三 三楼楼顶平台
图四 女儿墙高度
（二）应急救援处置及事故上报情况
10月14日下午13时20分许，事故现场工友立即拨打120急救电话，120未到前，熊X新担心蒋业利伤势过重，自行开车将伤者蒋X利送至七附院抢救；10月16日14时42分许，经七附院认定抢救无效死亡。
事故发生后，施工单位未在规定时间内向行业主管部门和属地政府报告事故。10月14日16时15分，河马泉街道综治中心接到蒋X利儿子蒋X新报告父亲受伤情况；10月14日16时37分，街道核查事故基本情况后，向水磨沟区应急管理局报告了事故情况。接到事故报告后，区应急管理局、公安分局等相关单位负责人立即赶赴现场进行勘察和了解事故情况，及时向市应急管理局、水磨沟区人民政府进行了汇报。
（三）应急救援评估情况
经评估，事故发生后相关责任单位能及时组织人力物力进行抢救，但是未能在规定时间内向行业主管部门和属地政府报告事故；街道接到事故报告后能快速向区应急管理局报告，各职能部门接报后能快速响应，及时控制处理事故，对社会没有造成较大的影响，本次事故应急救援处置及时、措施得当。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者蒋X利，男，59岁，汉族，湖南省道县人。
（二）直接经济损失。此起事故造成的直接经济损失约为XXX万元人民币，主要为死者医疗抢救费、丧葬费，工亡赔偿。
四、事故原因分析
（一）直接原因
吊车在起吊吊篮支架时失衡，砸中在女儿墙边缘指挥作业的蒋X利，导致其失稳从楼上坠落，未采取防护措施，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.中通建工城建集团有限公司，未能及时发现并消除事故隐患，未对临边作业采取有效防护措施，未审核吊篮安拆工资质。
2.四川创博建设工程有限公司，未能建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除重大事故隐患，未对临边作业采取有效防护措施，施工现场安全管理混乱，未对吊篮安拆工资质进行审核。
3.新疆兴盛宏安项目管理有限公司，对施工现场安全生产情况检查力度不够，对施工人员资质审核不到位。
4.中通建工城建集团有限公司副总经理李X：未排查生产安全事故隐患，施工现场安全管理存在漏洞，管理混乱。
5.四川创博建设工程有限公司副总经理马X：对项目日常监管工作缺失，施工现场未安排安全管理人员，未排查生产安全事故隐患。
综上所述：经调查认定，该起事故是一起因单位安全生产主体责任不落实，未采取有效的安全防护措施，工人违章作业造成的一般生产安全责任事故。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问现场工人和资料分析，死者蒋业利无感情纠纷、经济纠纷，无心理疾病，未发现存在工友矛盾；当日天气无大风，排除天气、突发灾害因素等影响。
五、事故单位存在的主要问题
中通建工城建集团有限公司：未能有效履行安全生产主体责任，未能落实全员安全生产责任制；对施工项目安全管理缺位，责任不清；员工安全教育培训不到位，尤其是对外聘作业人员未审核吊篮安拆工资质；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未对临边作业采取有效防护措施；未监督、教育从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品。
四川创博建设工程有限公司：施工现场未配备安全生产管理人员，安排未与公司签订入职合同且无相应执业资格的熊庭新担任现场负责人，施工现场安全管理混乱；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未对临边作业采取有效防护措施。
新疆兴盛宏安项目管理有限公司：对施工现场安全生产情况检查力度不够，未能及时发现施工现场存在的问题和安全隐患，未能督促施工单位闭环整改；对四川创博建设工程有限公司违反操作规程的行为检查不到位，对施工人员资质审核不到位。
六、事故责任认定以及处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
蒋X利，吊篮拆除工人，未持有信号工特种作业操作证从事信号指挥作业，未采取有效防坠落措施，对本次事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，免予追究责任。
（二）事故有关责任单位和责任人员处理建议
1.中通建工城建集团有限公司：未能有效履行安全生产主体责任，未能落实全员安全生产责任制；对施工项目安全管理缺位，责任不清；员工安全教育培训不到位，尤其是对外聘作业人员未审核吊篮安拆工资质；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未对临边作业采取有效防护措施；未监督、教育从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第二款、第三十条第一款、第四十一条第二款[]、第四十五条[]的规定，对本起事故的发生负有责任。建议水磨沟区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，作出行政处罚。
2.四川创博建设工程有限公司：施工现场未配备安全生产管理人员，安排未与公司签订入职合同且无相应执业资格的熊庭新担任现场负责人，施工现场安全管理混乱；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未对临边作业采取有效防护措施。以上行为违反了《安全生产法》第二十四条第二款[]、四十一条第二款的相关规定，对事故发生负有责任。建议水磨沟区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，作出行政处罚。
3.新疆兴盛宏安项目管理有限公司：对施工现场安全生产情况检查力度不够，未能及时发现施工现场存在的问题和安全隐患未能督促施工单位闭环整改；对四川创博建设工程有限公司违反操作规程的行为检查不到位，对施工人员资质审核不到位。建议区建设局上报市住建局进行处理，并将处理结果报送至事故调查组备案。
4.中通建工城建集团有限公司副总经理李X：对项目日常安全监管工作缺位，施工现场安全管理存在漏洞，未督促检查消除生产安全事故隐患；事故发生后未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项、第八十三条第二款[]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[]的相关规定，对事故负有责任，建议水磨沟区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）款、第一百一十条第二款[]的规定，作出行政处罚。
5.四川创博建设工程有限公司副总经理马X：对项目日常安全监管工作缺位，施工现场未安排安全管理人员，未建立健全并落实全员安全生产责任制；未排查生产安全事故隐患，施工现场安全管理存在漏洞，管理混乱。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的相关规定，对事故负有责任，建议水磨沟区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）款规定，作出行政处罚。
6.四川创博建设工程有限公司现场负责人熊X新：不具备所从事生产经营活动相应资质及安全生产知识和管理能力；在作业过程中未安排安全生产管理人员，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，未督促从业人员开展风险辨识和隐患排查，安全生产管理工作存在漏洞（未组织检查本项目的安全生产工作、及时消除事故隐患)，对事故发生负有管理责任。建议四川创博建设工程有限公司依据相关管理制度做出处理，并将处理结果报送至事故调查组备案。
7.中通建工城建集团有限公司项目安全员万X、李X荣：未教育和督促专业分包单位严格执行安全生产规章制度和操作规程，未督促专业分包单位开展风险辨识和隐患排查，安全生产管理工作存在漏洞，对事故发生负有管理责任。建议中通建工城建集团有限公司依据相关管理制度做出处理，并将处理结果报送至事故调查组备案。
七、事故防范和整改措施
（一）中通建工建设工程有限公司要严格监管后续拆除吊篮作业，对高空作业人员配备相应的安全防护措施，对临边作业设置临边防护措施，加强员工安全教育和培训、督促员工认真执行本岗位安全操作规程，严防此类事故再次发生。
（二）四川创博建设工程有限公司要深刻汲取事故教训，切实加强内部管理，建立健全安全生产责任制，设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，教育企业管理人员带头履职；加强施工现场安全管理，认真开展作业现场的危险源辨识，制定有针对性的安全管理措施；对于建设单位、监理单位检查出来的安全隐患要实现闭环管理。
（三）新疆兴盛宏安安全咨询有限公司要严格按照合同约定，切实承担起建设单位现场管理人职责，施工进度、施工质量要建立在施工安全的基础上，加大施工单位资质、特种作业人员持证上岗和现场隐患的排查治理力度，对于整改要求不落实、执行不达标的企业，要及时向建设单位、上级负有安全监督管理职责的部门进行汇报和反馈，采取有效措施减少安全生产事故的发生。
（四）建筑工程行业相关主管部门要严格落实属地管理和行业监管责任，加强对在建工地建筑的安全检查，增强各施工单位安全生产红线意识，督促落实安全生产主体责任；对事故暴露出来的问题要举一反三，进一步强化整改，综合采取约谈、行政处罚不良行为记录、公开曝光、红黄牌警示等措施，严防事故发生。
水磨沟河马泉四川创博建设工程有限公司芳华里南一区房地产项目“10·14”一般起重伤害事故调查组
（信息来源：新疆乌鲁木齐市水磨沟区人民政府）
