近日，东莞市应急管理局网站发布《东莞大朗高英村毛织加工小作坊“12·8”一般火灾事故调查报告》（以下简称《报告》）称，2024年12月8日3时37分许，东莞市大朗镇高英村园头路166 号民房一楼毛织加工小作坊发生火灾，过火面积约20平方米，造成2人死亡，3人受伤，烧损一批电脑针织横机、毛织物、电器设备、生活用品和房屋装修，直接经济损失约人民币75万元。
事故发生后，东莞市委书记韦皓，市委副书记、市长吕成蹊，市委常委、政法委书记梁杰钊，市委常委、副市长刘光滨和大朗镇党委书记郭怀晋分别作出批示，要求全力以赴救治受伤群众，迅速查明火灾原因，提出整治措施，落实管理责任；各镇街要吸取近期连续发生火灾事故教训，深入开展“化解矛盾风险，维护社会稳定，专项行动，细致排查风险，采取有力有效的措施，坚决守卫人民群众生命安全和社会稳定。
经调查认定，东莞大朗高英村毛织加工小作坊“12·8”一般火灾事故是一起因经营者消防安全主体责任不落实，违规居住并收住外来人员在小作坊内，未及时发现并处置火情，以及属地村和有关部门消防安全监管职责落实不到位而引发的一般生产安全责任事故。
电脑针织横机故障发热
引燃周围可燃物导致火灾
2024年12月7日8时至19时许，刘某按订单需求，在作坊内运行编号“7、8、11”电脑针织横机(其余时间处于待机状态)。
当日上午，刘某大孙女、二孙女、小孙子随刘某女儿到作坊探望刘某。晚上，四人暂时居住在作坊内，其中刘某女儿、小孙子居住在房间，大孙女和二孙女居住在夹层，刘某居住在房间2。22时9分48秒，刘某作坊熄灯，居住人员休息。
12月8日3时37分22秒，周边监控录像显示刘某作坊西南角窗户出现微弱火光；3时37分39秒，窗户火光变亮；3时38分6秒，窗户火光变大；3时38分34秒，现场浓烟变大，并伴随火星掉落；3 时38分58秒，传出小孩呼叫声音；3时39分41秒传出开门响声，刘某逃出火场，在西南角窗户外墙旁砸电表尝试关闭电源。
《报告》显示，当时刘某发现火灾后，立即喊醒其余居住人员，并让刘某女儿、小孙子到房间2窗户旁等待救援。由于过道电脑针织横机出现火光现场浓烟较大，刘某从作坊生产区域逃离到客厅，打开卷闸门离开作坊，在户外使用砖块砸电表，尝试关闭电源。
随后，刘某向周边小作坊求救，1名周边小作坊人员听闻后立即拿着灭火器前往作坊内灭火。
3时47分许，刘某与3名周边人员尝试打开楼梯间门口从作坊侧门进入救援未果，随后使用撬棍、锤子等工具在室外拆除房间2窗户金属防盗网。3时59分许，涉事建筑物二楼三楼人员陆续撤离。4时4分许，房间2窗户防盗网被拆除，房间2和夹层中的4名被困人员被陆续救出。
本起事故共造成刘某大孙女、二孙女2人死亡，刘某小孙子、刘某女儿、刘某呼吸道灼伤，分别累计体表二度烧伤4%、7%、11%，直接经济损失约人民币75万元。
《报告》中点明了事故的直接原因——刘某作坊中部过道放置的电脑针织横机故障发热引燃周围可燃物所致。
根据刘某及参与现场救援的邻近单位人员谈话笔录，明火最先出现在中部过道处。现场勘验发现该处为8号电脑针织横机放置处，设备南侧部分烧损较重，北侧部分烧损程度较轻，西侧墙体设有一铁制侧门，该侧门底部烧损痕迹较重，烧损痕迹向两侧墙体蔓延，两侧墙体批荡脱落，整体烧损痕迹呈“U”字形。综合判断认定起火部位为过道中部8号电脑针织横机。
经营者消防安全意识淡薄
消防安全隐患大量存在
事发前，起火8号电脑针织横机设置在生活区域疏散通道上背靠木板隔墙，周边堆放毛线与毛织制品。火灾发生后，火势首先封锁生活区域疏散通道，烟气迅速往屋内其余地方扩散，火势随之沿木板隔墙向南北两侧蔓延，烧穿木板隔墙后迅速扩散到其他机器设备和毛织制品。
同时，生产、储存、经营毛织制品的场所与居住场所设置在同一连通空间内，住宿部分与非住宿部分未进行防火分隔，未分别设置独立疏散设施，亦未设置自动喷水灭火系统或自动喷水局部应用系统，居住人员错失从生产区域逃生机会后，在房间2和夹层内吸入过量高温、有毒烟气。
值得注意的是，《报告》中提到当时起火场所外窗设置了金属防盗网，但未根据逃生和灭火救援需要预留(另行设置)逃生窗口，致使人员被困无法逃生。而且，被困人员为临时居住的妇女儿童，应急逃生自救能力薄弱，发生火灾后未能第一时间采取有效避险措施逃生自救。
《报告》强调，经营者消防安全意识淡薄，消防安全隐患大量存在，“违规住隐患被发现并要求整改6次，但仍然屡改屡犯，未能从源头上解决消防安全隐患，未主动打通生命通道，拆除外窗金属防盗网，导致火灾亡人风险长期存在。事故发生当天，经营者在小作坊内冒险收住应急逃生自救能力严重不足的妇女、儿童，且发现火灾后未在第一时间疏散、报警，延误救援时机。
《报告》称，该起事故带来多个教训。首先是经营者消防安全主体责任不落实。解决消防安全隐患，未主动打通生命通道，拆除外窗金属防盗网，导致火灾亡人风险长期存在。事故发生当天，经营者在小作坊内冒险收住应急逃生自救能力严重不足的妇女、儿童，且发现火灾后未在第一时间疏散、报警，延误救援时机。
其次，属地村安全发展理念不牢固，应急处置能力不足，未以对人民极端负责的精神抓好消防安全工作，虽然对辖区内大量存在的毛织加工小作坊有检查、有巡查，但未设法将本辖区内大量存在的“违规住人”整改成“合规住人”，消防巡查服务队和消防隐患整改员岗位职责和岗位人员不明确，相关人员解决问题的能力、责任心不足，未彻底解决源头隐患。
此外，有关职能部门责任不落实，风险意识、底线意识不足，未能全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”工作要求，对派驻村(社区)的工作人员管理欠缺、考核不严、培训不足，致使基层消防力量建设不扎实，火灾隐患排查整治不深入，消防安全宣传教育培训不全面，消防安全责任落实不到位。
采写：南都记者 曾奕静
