引言
高血压是全球最常见的慢病之一，而合理用药是控制血压、降低并发症风险的关键。在高血压降压药物选择日益多样化的当下，经典药物ACEI类降压药却依旧能够做到“长盛不衰”，未被雨后春笋般涌现的新药物所取代，其背后的原因值得深入探讨。在「有效才是硬道理」的金标准下，传统降压药物的有效性成为其生命力持久的不二法宝。在5月17日世界高血压日到来之际，让我们一起来认识这类焕发持久生命力的降压药物——ACEI类降压药，了解如何更好地运用它来应对高血压这一健康挑战。
ACEI作为指南推荐的降压基石药物之一，重要性不言而喻
既往指南推荐五类常用降压药物，即ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）[1]，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》在此基础上补充新一类降压药物ARNI[2]，构成了六大类降压药物及相关SPC（图1）。一方面，这充分丰富了降压方案选择方面的多样性；另一方面，也为临床医师选择更加适宜患者的处方带来一定的挑战。
图 1 六大类降压药物组成
通过对常用降压药物大类进行梳理[3]（表1）我们可以发现，不同种类的降压药物在作用机制、特点、适用人群及常见不良反应等方面均存在着差异，因此在药物选择时要灵活结合患者病情谨慎选择。
表1 常用降压药物[3]
降压新药不断上市的冲击下，传统药物ACEI如何「老树开新花」
那么，在新药不断冲击的挑战下，传统药物ACEI是如何多年稳居多部指南推荐，成为降压药物经久不衰的选择之一？具体原因，有如下两点。
ACEI联合用药多样性，拓宽使用范围
高血压治疗的根本目的并非仅仅降低血压，而是在于降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总体风险。降压治疗的获益主要来源于血压降低本身，因此，在条件允许的情况下，一般应采取强化降压的治疗策略，以使心血管获益最大化[3]。有鉴于此，联合应用降压药物已成为降压治疗基本方法。为达目标血压水平，大部分患者都需要使用2种或2种以上降压药物。在2种联合用药时，二者降压机制应具互补性，增效（降压作用增加）减毒（互相抵消或减轻不良反应）。如指南[3]中例举，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度；并对相应联合用药方案药物选择进行了详细推荐（图2）。由此可见，药物的联合应用，进一步拓宽了ACEI的使用场景和范围，并为更好地提升药物使用效率提供了可行路径。
注: A为血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI); B为β受体阻滞剂; C为钙通道阻滞药; D为利尿剂; F2为2种药物的单片复方制剂; F3为3种药物的单片复方制剂。
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
ACEI药物剂型拓展，延伸使用场景
我国高血压患者治疗依从性令人堪忧，成为影响我国高血压患者达标率的重要因素之一。两种或以上降压药物组成的单片复方制剂（SPC）上市，可有效针对我国高血压患者治疗依从性差的困局，对提升我国高血压达标率具有重要意义[4]。真实世界研究[5]显示，SPC使用率的提升与整体血压达标率提升呈正相关（图3）。
图3 真实世界研究显示 2001-2009 年血压达标率与SPC使用比例趋势[5]
SPC在降压方面的治疗优势不仅包括大幅度提高降压治疗达标率，还可保护靶器官，预防心脑血管并发症，且方便、可靠、患者依从性更强；而在药物安全性方面，在联合使用情况下，增加其中一种药物的剂量，并不会出现严重的不良反应。近年来，欧洲、美国、中国（包括大陆和台湾地区）、日本、加拿大等陆续更新了高血压管理指南，其中SPC的地位得到提升[4]。可见，在SPC新剂型的辅助下，更加有效地延长了经典药物ACEI的生命力。
对SPC药物的选择方面，《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》[4]建议：应根据患者病情、考虑患者血压升高类型及合并症等情况，综合选择SPC种类。目前，大多数高血压防治指南推荐ACEI/ARB与利尿剂/钙拮抗剂联合，作为优先推荐联合治疗方案。临床上正在应用的大部分复方制剂也都属于这两种情况。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》[3]中具体提到的ACEI+利尿剂类SPC药物详情见表2，临床医师可结合药物服用次数和服用剂量等药物特点，做出更适宜提高患者依从性的用药选择。
表2 ACEI+利尿剂SPC
其中，由长效ACEI赖诺普利和噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪联合组成的固定剂量 (10 mg/12.5 mg) 的单片复方降压制剂，兼有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 和减少容量的双重作用，其治疗原发性高血压的疗效可靠，不良反应较少[6]。共识指出，ACEI+利尿剂SPC适用于盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、肥胖或代谢综合征、慢性心力衰竭等患者[4]。
赖诺普利氢氯噻嗪片作为ACEI+利尿剂的单片复方制剂代表，被共识推荐用于高盐/盐敏感高血压患者，可明显降低血压、提高达标率[4]。此外，对于高血压合并左心室肥厚、蛋白尿、心力衰竭和慢性肾脏病者，建议依据相关指南合理应用[6]。指南还推荐，ACEI与利尿剂合用，有助于缺血性脑卒中的二级预防[3]。
小 结
自20世纪80年代上市以来，ACEI类代表药物包括赖诺普利、贝那普利、福辛普利、卡托普利、依那普利、雷米普利、培哚普利等，通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成，有效降低血压，在保护心血管功能中发挥着非常重要的作用，因此成为降压药物的基石用药之一。
如今，伴随着联合用药选择范围的日益丰富，以及用药剂型的持续创新，ACEI类药物不仅没有被时代抛弃，反而在降压药物领域焕发着持久的生命力。例如，ACEI和利尿剂组合的SPC典型代表赖诺普利氢氯噻嗪片，不仅表现出良好的降压效果和靶器官保护作用，而且减少了单药应用时的不良反应发生率，同时效改善了高血压患者的依从性，在20余年的临床应用中得到了各级医生的广泛认可。并为患者提供了更便捷、有效的治疗选择[6]。
值此世界高血压日来临之际，我们呼吁公众重视并落实“精准测量、有效控制、健康长寿”的主题理念。希望高血压患者定期精准测量血压，遵医嘱科学使用降压药物，实现血压的有效控制。同时，医疗工作者不断优化治疗方案，为患者提供个体化用药指导，守护心血管健康。让我们多方共同努力，为健康中国贡献力量。
参考文献：
[1] 孙恕, 易松.2023 年《中国高血压防治指南》更新临床实践 [J]. 心电与循环,2023,42(03):203-206+212.
[2] 2022 中国高血压年会暨第 24 次国际高血压及相关疾病学术研讨会.
[3] 中国高血压防治指南 2024 年修订版 [J]. 中华高血压杂志（中英文）,2024,32(07):603-700.
[4] 陈鲁原, 卢新政. 单片复方制剂降压治疗中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2019,27(04):310-317.
[5] Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61(2):309-318.
[6] 李莉, 王增武. 赖诺普利氢氯噻嗪单片复方制剂临床应用中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2022,30(10):915-917.
