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一周一次，糖心共管。
根据国际糖尿病联盟（IDF）发布的全球糖尿病地图数据显示，中国糖尿病患者的人数高达1.41亿[1]。
与非糖尿病人群相比，糖尿病患者易发生心血管疾病（CVD）[2]。研究显示，糖尿病人群发生CVD的风险约为非糖尿病人群的2.5倍[3]。中国Kadoorie生物样本库协作组的资料显示，糖尿病人群心血管死亡风险为非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中国糖尿病人群总死因的43.2%[4]。既往数据提示，CVD是2型糖尿病（T2DM）患者最主要的死亡原因[2,5]。
此外，T2DM患者常合并代谢异常，如高血压、血脂异常、肥胖等，这使得T2DM并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加[6]。
因此，合理使用降糖药物，制定科学的综合管理策略，对延缓糖尿病并发症的进展、降低糖尿病并发症的致残率和致死率具有重要意义。对此，首都医科大学附属北京佑安医院惠威教授分享了一个精彩病例。同时，天津医科大学总医院曾静波教授针对这一病例进行了深度点评。
患者资料
患者，男，46岁。
主诉：糖尿病史15年，乏力1周。
现病史：
2007年无明显诱因出现尿量增多，饮水增多，体重下降4kg，发现血糖升高[空腹血糖（FPG）最高7mmol/L，餐后2小时血糖（2hPPG）最高16mmol/L]，诊断2型糖尿病，当地医院给予精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（30R）早22u、晚22u皮下注射治疗（血糖控制情况不详）。
2013年因慢乙肝在我院住院期间，胰岛素改为甘精胰岛素睡前20u，赖脯胰岛素三餐前分别给予12u、14u和16u皮下注射治疗。
2016年再次入我院住院治疗，完善糖尿病相关检查，糖化血红蛋白（HbA1c）8.1%，超声示双侧颈总动脉内中膜增厚，左颈外动脉起始段斑块形成。糖尿病相关抗体均阴性，甲状腺功能正常，口服糖耐量试验（OGTT）及C肽-胰岛素释放试验结果如下表。尿微量白蛋白＜10.7mg/L，治疗上加用二甲双胍0.5 每日三次（tid）、西格列汀100mg 每日一次（qd），瑞舒伐他汀5mg qd。后监测HbA1c波动在6.3-7.9%。
2019年12月，HbA1c升至10%，停用西格列汀，改用利拉鲁肽1.8mg qd治疗6个月后自行停药。治疗期间体重下降4kg，腰围减少10cm，HbA1c6.8-8.5%，德谷胰岛素由22u减量至16u，谷赖胰岛素一日总量由48u减量至36u。近一周感觉乏力，门诊就诊时HbA1c 7.1%。
既往史：1998年发现慢乙肝，2011年服用恩替卡韦治疗，2013年因自行停药出现肝功能重度损伤，住院治疗，开始替诺福韦酯抗病毒治疗至今，定期复查，病情平稳。否认高血压，冠心病，肾脏病史，否认手术史。
个人史：吸烟29年，每日20支；偶有少量饮酒。
家族史：父死于肝癌，母患糖尿病。
体格检查：
身高：173cm；体重：76kg；身体质量指数（BMI）：25.4kg/m2；腰围：95cm
体温（T）：36.4℃；脉搏（P）：78bpm；呼吸：22次/分；血压（bp）：135/85mmHg。
实验室检查：
影像学以及其他辅助检查：
入院诊断：
2型糖尿病
病毒性肝炎 乙型
慢性轻度
血脂异常
动脉硬化
治疗方案：
二甲双胍1.5g/日，恩格列净10mg/日，瑞舒伐他汀10mg/日，谷赖胰岛素、德谷胰岛素根据空腹及三餐后两小时血糖逐步减量。慢性乙肝继续替诺福韦酯抗病毒治疗。
治疗方案及治疗过程中血糖监测（单位：mmol/L）
随访情况：
无不适主诉，依从性良好。体重、腰围进一步减少，血糖持续改善，逐渐减停短效胰岛素，德谷胰岛素减至8U皮下注射，二甲双胍1.5g/日，恩格列净10mg/日，血糖控制良好。肝功能平稳，脂肪肝改善。
综合指标改善情况
诊疗思路
该患者为中年男性，有糖尿病家族史，超重，胰岛素治疗较长时间、用量较大，胰岛功能欠佳，伴有动脉硬化、血脂异常，同时合并慢性乙型肝炎。吸烟，CVD高危人群。曾使用利拉鲁肽治疗，效果尚可，但因不能坚持每日皮下注射停用。
对于此例患者，应加强健康宣教，加强生活干预。再次启动胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗，目的有四：1、减重，改善胰岛素抵抗，恢复β细胞功能；2、改善血糖，争取减少胰岛素用量；3、联合钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）加强心血管保护，降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险；4、每周一次提高依从性。
点评总结
针对这一病例，曾静波教授进行了深度点评：“该患者为中年男性，超重，肝功能受损，有肝癌与糖尿病家族史，2型糖尿病病史长达15年，且合并脂肪肝、乙肝、动脉硬化、高血脂等多种异常，属于心血管疾病高危人群，在治疗时应该选择对肝脏影响较小且有心血管获益的降糖药。
患者曾使用利拉鲁肽，效果尚可，但因不能坚持每日皮下注射停用。为了提高患者依从性，加强心血管保护，降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 风险，临床为该患者选择了 GLP-1RA 周制剂——司美格鲁肽治疗。从0.5mg起始剂量开始，半年后增至1.0mg。同时，为了加强治疗效果，也给予患者二甲双胍、恩格列净和德谷胰岛素。”
经过一系列治疗后，患者体重减轻了6kg，腰围减少了4cm，血压和血脂均有明显下降，脂肪肝也得到了改善。
曾静波教授指出，在使用 GLP-1RA 之前，医生应根据患者的具体情况进行全面评估和筛选，如患者有以下情况，可选择GLP-1RA作为降糖药物，用于降糖和来改善代谢综合指标：
处于超重或肥胖状态的糖尿病患者。
使用传统的降糖药物治疗但血糖控制不佳的患者。
心血管疾病高危的糖尿病患者。
已经出现糖尿病相关并发症的患者，如心血管疾病、肾脏疾病等。
专家简介
惠威
首都医科大学附属北京佑安医院
慢病管理中心 主诊医师，硕士，副主任医师
从事传染病临床工作20年，擅长乙型、丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗，肝硬化并发症的防治，脂肪肝的治疗等，特别是慢性肝病合并糖尿病、甲状腺疾病的诊治及慢性肝炎的长期管理工作
近年来参与国家“十二五”、“十三五”重大科技专项等多项科学和临床研究工作，发表论文10余篇
专家简介
曾静波
主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师
首都医科大学附属复兴医院内分泌科主任
北京医学会 糖尿病学分会委员
北京医师协会内分泌专科医师分会理事
国家医学资格考试临床类试题开发委员会委员
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会委员
首都医科大学内分泌学系委员
参考文献：
[1]International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edition[EB/OL]. (2021) [2022-08-10].
[2]中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识 [J] . 中华糖尿病杂志,2020,12 (06): 369-381. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20200419-00233
[3]Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, et al. Associations of diabetes mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease[J]. Arch Intern Med, 2007, 167 (11) : 1145-1151. DOI: 10.1001/archinte.167.11.1145.
[4]Bragg F, Holmes MV, Iona A, et al. Association Between Diabetes and Cause-Specific Mortality in Rural and Urban Areas of China [J].JAMA, 2017,317(3) :280-289. DOI: 10.1001/jama.2016.19720.
[5]Lyu F, Cai X, Lin C, et al.Cardiovascular risk profile and clinical characteristics of diabetic patients: a cross-sectional study in China. Chin Med J (Engl). 2021 Oct 19;135(3):295-300. DOI: 10.1097/CM9.0000000000001741.
[6]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版) [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2021, 37(4) : 311-398. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20210304-00142.
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