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经食管超声心动图持续监测用于患儿肾母细胞瘤合并下腔静脉瘤栓手术麻醉管理一例
王慧 屈美敏 仲山
南京医科大学附属儿童医院麻醉科
通信作者：仲山
Email: tintin0211@163.com
患儿，男，2岁2个月，90 cm，12 kg，因“诊断肾母细胞瘤3个月”入院。患儿3个月前被发现腹部较膨隆，于我院门诊行胸腹部增强CT：左腹膜后巨大占位伴左肾静脉、下腔静脉及右心房内瘤栓形成，考虑肾母细胞瘤可能；两肺多发结节，考虑转移灶。肿瘤穿刺活检：肾母细胞瘤。免疫组化：WT-T（-），desmin（肿瘤结节），ki67（5%+）。经8个周期的化疗后，肿瘤缓解程度较小，拟入院行手术治疗。患儿无其他既往史、个人和家族史。入院后实验室检查：红细胞压积33.4%，Hb 92 g/L，D-二聚体481 ng/ml，B型钠尿肽653 pg/ml，其余凝血检查和生化检查指标无明显异常。胸腹部增强CT（图1）：两肺野胸膜下见多发结节影，较大者直径约10 mm；左中腹部腹膜后可见一巨大类圆形囊实性肿块影，边缘光整，大小约129 mm（左右径）×134 mm（前后径）×156 mm（上下径），密度不均匀，增强扫描见高低混杂密度及多发迂曲血管团影，以肿块上极为著，肿块与左肾分界不清；仅见少许残肾影，部分肿块沿左肾静脉生长，经下腔静脉向上生长至右心房，相应管道增粗，其内见迂曲血管影。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography， TTE）：下腔静脉内充满等回声占位延伸至右心房，右心房内探及54 mm×26 mm不均质致密略强回声团块，舒张期随三尖瓣进入右心室，致三尖瓣前向流速稍增快，瘤体在下腔静脉内可显示长度约60 mm，右心房稍扩大，左心室射血分数63.5%。由多学科团队评估患儿肿瘤状态和心脏功能，并决定进行手术以防止发生更严重的瓣膜梗阻和心功能障碍。拟先行“左肾母细胞瘤切除术”，再在心肺转流下行“下腔静脉及右心房瘤栓取出术+肺转移瘤切除术”。
入室前开放外周静脉通路。入室后监测ECG、BP、SpO2和体温，HR 148次/分、BP 101/60 mmHg和SpO2 99%。麻醉诱导时，依次静脉注射丙泊酚25 mg、舒芬太尼4 μg、咪达唑仑1 mg和罗库溴铵7.5 mg。面罩正压通气2 min后行气管插管。麻醉诱导相对稳定，心率和血压均无明显波动。麻醉维持：吸入1.5%七氟醚，静脉泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.25 μg·kg-1·min-1和罗库溴铵0.3 mg·kg-1·h-1，维持脑电密度频谱阵列监测（Ai）40～60。在右桡动脉行有创动脉压监测，经右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管进行输液和中心静脉压监测，经鼻胃管排空胃内容物后放置经食管超声心动图（transesophageal echocardiography， TEE）探头。
术中开腹后分离并切除左肾瘤体。瘤栓致静脉壁僵硬，与局部组织粘连紧密，肾静脉暴露困难，此时TEE显示瘤栓已向右心室方向移位，部分瘤体嵌入三尖瓣内（图2），舒张期跨三尖瓣压差约为7 mmHg，收缩期三尖瓣关闭不全，出现中量程度的反流。BP由92/52 mmHg逐渐降为74/47 mmHg，CVP由7 cmH2O逐渐升至15 cmH2O。遂停止腹部操作，泵注多巴胺7 μg·kg-1·min-1，由外科医师立即开胸建立心肺转流，切开右心房，沿下腔静脉右心房入口处切断瘤栓，取出右心房内的全部瘤栓。从下腔静脉入房口取出余下瘤体。心肺转流复温期间探查并切除肺部转移瘤。TEE示三尖瓣舒张期压差3 mmHg，少量反流，心肌收缩良好，此时BP 89/50 mmHg，CVP 10 cmH2O。外科医师止血，待体温、BP及HR平稳后，渐停心肺转流，关胸。外科医师继续腹腔探查等操作后手术结束。手术时间8 h 10 min，术中失血量450 ml，尿量300 ml，输入红细胞2 U、血浆200 ml，130/0.4羟乙基淀粉150 ml和钠钾镁钙葡萄糖溶液500 ml。术毕时TEE检查证实右心房的瘤栓已完整清除，下腔静脉开口通畅（图3）。
术后送至心胸外科重症监护室。术后第1天，患儿出现急性肝损伤和心肌损伤，遂予使用谷胱甘肽进行肝保护，磷酸肌酸钠营养心肌。术后第2天，患儿意识清楚，逐步脱离呼吸机，TTE显示心内及心功能结构未见明显异常。术后1周患儿好转出院，于肿瘤病区按序放化疗，门诊定期随访，未见肿瘤复发。
讨论肾母细胞瘤是儿科泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一，具有向静脉系统血管腔内扩散的生物学特征［1］。根据经典梅奥分级的分类，本例患儿级别为Ⅳ级。多专科联合手术是治疗该类患者的主要方法［2］。此手术术中易发生大出血和瘤栓脱落导致的肺栓塞［3］。因此,麻醉和围术期管理的重点在于维持循环稳定和及时发现癌栓脱落并快速处理。
TEE持续监测可为此类手术的麻醉管理提供极大帮助［4］。首先，TEE可通过对患儿心输出量、每搏量、射血分数等参数的测量进行左心功能及容量的评估，指导补液及术中血管活性药物的应用。本例患儿年龄较小，在围术期能够采用的监测手段有限，诱导后即置入TEE进行全程监测，评估容量和指导补液，保障了患儿循环的稳定。其次，TEE可动态监测瘤栓、指导取栓及检查取栓是否彻底。若术中下腔静脉或右心房内的癌栓脱落或癌栓上附着血栓脱落，均可引发致命性的肺栓塞，导致患儿猝死。本例患儿术中应用TEE持续监测，迅速发现右心房瘤栓的移位，以及三尖瓣瓣膜功能和血流的改变，果断更改了手术方案，避免了更为严重的右室流出道梗阻甚至肺栓塞等情况的发生，有效地保障了手术期间患儿安全。
此外，本例患儿术前接受长时间化疗，化疗药物的不良反应可损害心、肾、肝等重要脏器功能。故建议患儿辅助治疗4周后再手术，以便机体从细胞毒不良反应中恢复，在术前达到最佳状态，并获得了患儿家属及手术医师的同意。患儿瘤栓已延伸至右心房，位置较高，为防止癌栓脱落进入肺动脉，心肺转流时还进行了肺动脉的阻断。心肺转流及低温会增加凝血功能障碍、肾功能障碍甚至急性肾功能衰竭的风险。因此，术后根据患儿的血栓弹力图，补充了冷沉淀、血浆，积极纠正凝血功能紊乱，术后未见明显的肾功能损伤。
综上所述，对于伴有下腔静脉和右心房瘤栓的巨大肾母细胞瘤的患儿，术中采用TEE持续监测可及时发现瘤栓移位或脱落的风险，并有助于实时进行容量评估和心功能评估，合理使用补液或血管活性药物，使患儿安全度过围手术麻醉期。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.04.023
