2020年10月，国家医疗保障局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号），提出“把点数法和区域总额预算结合”，以建立医疗总费用增长与医保基金收入增长相适应的调控机制。天津市作为医保支付方式改革的先行城市，充分学习国家顶层设计核心思路，并因地制宜，于2021年8月出台《天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）》（津医保局发〔2021〕75号）那么，天津市在该政策落地实施过程中有哪些特色举措值得学习呢？
一、区域点数法总额预算管理的制度内涵
1. 核心理念。区域点数法总额预算改变了我国既往以历史费用确定单家医疗机构当期预算总额（即“总额控制”）的医保基金分配方式，改为由区域内所有医疗机构共享一个预算额度（即“区域总额预算”），而各机构具体预算额度大小由其当期为患者提供的医药服务量（即“点数”）决定。
具体来看，各机构在结算周期内所分得的医保基金额度等于该机构所提供服务的总点数与点值（单位：元/点）的乘积，点值由区域内所有机构的区域总额预算与总点数相除来确定（图1）。德国、中国台湾的实践经验表明，这一制度能够提高社会医疗保险基金运行效率和维护基金运行安全。
图1 区域点数法总额预算vs总额控制
2. 激励机制。相较总额控制时代利用历史数据、通过行政手段分配医保基金的做法，区域点数法总额预算更有助于形成医保患三方共赢局面。其中，医疗机构可通过提升医疗服务质量、发展特色专科吸引患者就诊，在“做多得多”的新机制下良性竞争和发展；医保管理部门则可避免既往依靠历史数据确定年初固定预算总额所带来的年末费用超支与依靠行政决策分配基金可能诱发的“寻租腐败”风险；患者也将不再受困于既往医疗机构在年末为规避固定预算总额超支可能采取的推诿或拒诊行为。
因此，区域点数法总额预算更加充分地体现了“钱随人走”和“让患者用脚投票”的理念，能够更好地适应患者就医流动，保障了医疗机构间相对公平的竞争环境，具有更为明显的“市场经济”特色。
区域点数法总额预算管理如何更好落地天津？
1. 医保总额预算管理范畴扩大至实际发生费用，而非仅医保基金支出。传统的医保总额预算管理，重在制定医保基金支出的总额控制目标，未将个人负担费用管理纳入考量，存在医保基金支出和个人负担费用之间“费用转移”的风险。天津市的区域点数法总额预算管理制度在实际发生费用层面进行总额预算管理，即，同时考虑医保基金支出和患者个人负担，提升了总额预算管理的维度。
2. 医保总额预算管理同时覆盖住院和门诊两个支付类别。目前国内多数省市仅开设医保住院统筹支付制度，在住院支付按区域点数法进行管理后，仅能对住院医保基金支出形成有效控制，存在住院和门诊费用之间“费用转移”的风险。作为国内较早一批建立医保门诊统筹制度（2001年建立城镇职工门诊统筹、2010年城乡居民医保门诊统筹）的典型城市，天津市的区域点数法总额预算管制制度将住院和门诊两大支付类别均纳入管理范畴，实施全支付类别下的全面管理。
3. 医保总额预算按照支付类别、机构类别和费用类别实施精细化的分类管理。不同支付、机构和费用类别间存在着诊疗强度、治疗需求、诊疗行为和资源消耗等各方面的客观差异，若混合管理则可能引致新的不公平现象和恶性竞争情形。天津市将区域点数法总额预算首先区分为住院和门诊（含门诊特定疾病，以下简称“门特”）两大支付类别。其中，住院支付包含住院以及门特癌症放、化疗和镇痛治疗（以下简称“癌症放化疗”）两个细分类别。门诊支付则包含其他门特病种和普通门（急）诊。在门诊支付类别下又进一步按照三级、二级、中医、家庭医生签约基层（以下简称“家医基层”）、其他基层医疗机构五个类别进行划分。其中，三级、二级医疗机构的中医（含中西医结合）机构划归为中医医疗机构，开展家庭医生签约的二级医疗机构划归为家医基层医疗机构。各机构类别下再进一步划分药品费用和医疗服务费用两个费用类别。其中，药品包含西药和中成药，医疗服务包含中药饮片、耗材以及其他医疗服务。上述类别细分方式，能够促进各医疗机构在更加公平、合理的机制下竞争总额预算，同时也便于医保经办机构提升自身监督管理效能（图2）。
图2 区域点数法总额预算分类管理的制度安排
4. 门诊药品按固定点值、医疗服务按浮动点值进行支付管理。天津市门诊各机构类别的药品和医疗服务，分别设立独立的预算总额，并各自计算提供服务的总点数和对应点值。其中，对药品设置固定点值（即1点等于1元钱），对医疗服务设置浮动点值（即点值）。这是考虑到在公立医院取消药品加成的背景下，药品已成为医疗机构的成本项。将药品点值固定为1元/点，可以保障医疗机构的药品支出成本，维护医疗机构的正常运营和患者用药权益。同时，天津市政策规定若通过固定点值结算的药品总费用超出年初设立的药品预算总额，则超支部分将会在医疗服务预算总额中予以扣除。在此规则之下，医疗机构将会在药品和医疗服务供给之间进行权衡，最终达到药品供应和医疗服务提供的协同保障，维护医药机构的利益平衡。
5. 以区域点数法总额预算为制度基石，同步推动多元复合式医保支付方式改革。目前天津市正同步推进多项医保支付方式改革，包括住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费（面向三级和部分二级医疗机构）、按病种分值（DIP）付费（面向多数二级、一级医疗机构）和按床日付费（面向精神类综合和专科医疗机构）等定额付费方式，以及糖尿病门特按人头总额付费、结合家医签约的紧密型医联体按人头总额付费等。在区域点数法总额预算管理与各支付方式有机结合方面，天津市的探索与实践卓有成效。一是注重总额预算模块的细分，不同预算模块分别形成结算点值，如将上述住院定额付费方式、按人头总额付费方式分别从住院和门诊中划分出来。二是确保不同支付方式的付费点数能体现其医药服务价格水平，如按病种定额支付的付费点数就以该病种历史定额付费标准为基础，按1：1比价关系转化为付费点数。三是使预算模块内不同支付方式间的付费点数可比，如在住院定额支付模块内将按DRG、DIP、床日付费的原病组/病种支付标准均除以相同费用基数（2017-2020年全市所有住院病例平均费用）从而换算出单位可比的住院病例支付点数。上述举措能够确保医保总额预算管理制度的变化不影响各支付方式原有激励约束机制，从而有效控制费用不合理增长，提高资源利用效率，共同推动医疗保障可持续发展。
总结
实施区域点数法总额预算管理制度有助于发挥医保基金战略性购买作用和市场在资源配置中的决定性作用，也深度契合我国深化医疗保障制度改革的方向。天津市在制度设计中综合考虑了其与各项支付方式及其他政策间的兼容性，平衡了医保与医疗、医药、患者等各参与主体的利益关系，为改革的进一步深化与其他省市的制度完善提供了宝贵的实践经验。
作者 | 吴晶 天津大学医学部药物科学与技术学院，教授；高挺之 天津市医疗保障基金管理中心医保支付管理处 副处长；邵荣杰 天津大学医学部药物科学与技术学院，博士研究生
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 吴晗潇
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