保留自主呼吸双肺移植术一例
郎堡 郭光全 刘采采
肺移植手术是治疗终末期肺疾病的有效手段，通过将健康供体的肺植入患者体内，替代功能丧失或严重受损的肺组织，从而改善患者的生存质量并延长生命。选用的常规麻醉方式为双腔气管插管全麻，考虑患者自身情况和加速康复的要求，结合前期肺移植手术和非气管插管保留自主呼吸 (Tubeless 技术) 胸腔镜手术麻醉管理经验，本例患者选用保留自主呼吸喉罩通气的麻醉方式来完成肺移植手术。
病例摘要
患者男性，47岁，身高180cm，体重73kg，BMI 20.06kg/m2
因“间断性咳嗽咳痰伴胸闷憋气2年，加重7月”入院
诊断:特发性肺纤维化、Hermansky-Pudlak综合征
拟行手术：双肺移植术
术前检查：
血气分析（鼻导管吸氧）：FiO2 37%，PH 7.39，PaCO2 44mmHg，PaO2 105mmHg,氧合指数：284 mmHg。
心电图：窦性心动过速，心率106bpm。
心脏彩超：各房、室腔不大；三尖瓣少量返流，峰值流速:2.3m/s，PG:22 mmHg；左室收缩功能未见异常。
心脏CTA：LAD肌桥-壁冠状动脉。
颅脑MR：脑内少许缺血灶、脑白质信号高，符合Fazekas-1级。
6分钟步行试验:无法完成，预计小于50米。
术前胸部CT
2．麻醉实施
入室：患者坐位鼻导管吸氧入室。生命体征：HR 121bpm、BP 125/77mmHg、SpO2 95%
麻醉前穿刺：右侧桡动脉穿刺置管、左侧股动脉PiCCO放置、左颈内静脉穿刺置管、右侧漂浮导管放置，测得肺动脉压力（PAP）：36/20mmHg。
2.1麻醉诱导：
静注米达唑仑1mg，依托咪酯6 mg、舒芬太尼30μg、环泊酚10 mg、利多卡因气管表麻、右美0.6μg/kg/h，BIS<60 后置入支气管封堵器和4#双腔喉罩，纤支镜定位封堵器位置后接麻醉机行SIMV PCV-VG模式（FiO2 100%、Vt 475ml、RR 15bpm、触发流量2L/min、PEEP 5cmH2O）。行VV-ECOM穿刺，食道超声定位置管位置。术中持续监测：HR、IBP、SpO2、ECG、PA、CVP、BIS、T、rSO2、食道超声和连续性心排量监测（CO、CI、SVRI、SVV）。
支气管封堵器和4#双腔喉罩置入
2.2麻醉维持：丙泊酚2.2 mg/kg/h+瑞芬太尼0.07 μg/kg/min+右美0.4μg/kg/h，小剂量血管活性药去甲肾上腺素（0.04 μg/kg/min）持续泵注，一氧化氮（NO）持续吸入。
2.3术中情况及处理：
术中根据实际情况适当调整喉罩和支气管封堵器位置，维持自主呼吸的潮气量控制在250ml以下，呼吸频率在18bpm以下。根据术中情况调整药物剂量维持BIS在40-45左右且可以适当加用罗库溴铵（0.01mg/kg）来保持围术期的呼吸平稳并维持血氧饱和度维持在92%以上，必要时调整ECMO参数。整个手术过程血气示PaCO2 50mmHg上下，PaO2 80mmHg上下。
左肺静脉游离与左房离断时因手术操作牵拉左心房致突发快速房颤，血压急剧下降，去甲肾上腺素（0.46 μg/kg/min）联合肾上腺素（0.07 μg/kg/min）维持循环效果欠佳，给予胺碘酮150mg缓慢静推后 以14 μg/kg/min速度持续泵注、西地兰0.4mg缓慢静推、艾司洛尔控制心室率（循环亦难维持）。左肺移植完毕后给予同步电复律100J，房颤转为窦性心律后循环稳定。左肺动脉阻断2h38min，右肺动脉阻断1h58min，手术时长7h35min，术中出血较多，循环有较大波动，及时补充血容量及凝血物质。
术中出量7100ml：失血2100ml（出血1000ml），尿量5000ml
入量6560ml：晶体3500ml，白蛋白500ml，红细胞7.5u（1125ml），血浆600ml，冷沉淀20u（585ml），血小板1治疗量（250ml）.
术中喉罩通气保留自主呼吸
2.4术毕：患者翻身后即刻苏醒，可吸引纤支镜再次检查双侧支气管吻合口通畅，充分吸引双侧气道分泌物。患者自主呼吸（VT 300-400ml、RR12-18bpm、FiO2 60%），BIS98，拔出喉罩，100%氧ECMO辅助，面罩吸氧，血气示：PaO2 84 mmHg，PaCO2 51mmHg，循环平稳，血压141/78 mmHg，无血管活性药泵入，无创呼吸机辅助通气下将患者顺利转至ICU。
2.5术后转归：术后第 1 天即成功撤除ECMO，各项生命体征平稳，呼吸功能恢复良好。术后第4天即转入普通病房继续康复治疗，整体状态持续向好。
术后患者即刻清醒对手术医师及麻醉医师致谢
3.讨论
在肺移植手术中选择保留自主呼吸的麻醉管理是一项突破性技术，其核心优势在于规避传统机械通气对移植肺的二次损伤，同时优化围术期生理状态。考虑到患者依从性较好且心功能正常，为加速术后自主呼吸恢复进程，帮助移植肺快速适应胸腔内负压环境，实现终末细支气管肺泡的均匀复张，同时缩短新肺机械通气时长，规避有创机械通气引发的继发感染、正压通气造成的移植物气压伤等风险，有效降低机会性感染概率，推动患者术后早期康复，因此决定为该患者实施保留自主呼吸免气管插管麻醉方案。
3.1双肺移植手术保留自主呼吸麻醉方案的优势：
1）减少气道损伤与感染风险：气管插管会对患者气道造成直接损伤，破坏气道的自我保护机制。而保留自主呼吸免气管插管，避免了双腔气管插管对气道纤毛系统的破坏，大大降低了术后气道并发症和肺部感染的发生几率，为患者术后康复减轻了负担。
2）维持呼吸功能稳定：该方案能让患者在手术过程中始终保持自主呼吸，使移植肺在生理性负压环境下复张，这种自然的呼吸模式可显著降低气压伤及再灌注损伤风险，维持呼吸功能的稳定，为手术创造了更有利的条件。
3）助力患者快速康复：术后患者即刻苏醒，10分钟后顺利拔除喉罩便能清醒交流，采用清醒 ECMO 辅助，保障氧供和循环稳定。早期拔除喉罩使患者可尽早活动，减少了气管插管及术后呼吸机通气相关并发症，大幅缩短ICU停留时间，降低了肺移植患者的医疗费用，实现了双肺肺移植患者围术期快速康复。
3.2 胸科手术保留自主呼吸麻醉方案的适应症：
心肺功能良好：能够耐受自主呼吸和手术应激。
气道分泌物少：减少呼吸道梗阻风险。
体重指数（BMI）正常或轻度升高：避免肥胖导致的通气困难。
美国麻醉协会（ASA）麻醉风险分级Ⅰ-Ⅱ级：患者整体健康状况较好，手术风险较低。
Mallampati气道分级≤2级：气道结构正常，便于喉罩或面罩通气。
血流动力学稳定：无严重心功能不全或心律失常。
凝血功能正常：减少术中出血风险。
无严重呼吸系统疾病：如支气管扩张、哮喘等。
无精神系统疾病或能够配合：确保患者能够耐受手术和麻醉。
综上所述，保留自主呼吸麻醉方案在肺移植手术快速康复中有一定的优势，可以在合适的患者应用和推广。
参考文献
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