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当STEMI患者被送入急诊室时，每一分钟的延误都意味着更多心肌的永久丧失。
整理 |龙蕾
审核专家 | 张琳教授
引文
在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的“黄金时间窗”内，溶栓治疗仍然是基层医院重要的再灌注策略。随着再灌注理念的普及，溶栓治疗因其“早、快、易、廉、好”的优势，成为基层医院挽救心肌的重要武器。
然而，适应证筛选、时间管理、药物规范、并发症处理等环节的疏漏，可能显著影响患者预后。在2025年第十四届胸痛中心大会上，郑州大学附属郑州中心医院的张琳教授以“溶栓过程中易犯的错误及对策”为题，深入解析了STEMI溶栓治疗的临床痛点。本文结合演讲核心内容，从六大常见错误切入，为临床医生提供实践指导。
张琳教授在会上演讲
适应证把握与风险评估，还需精准决策
溶栓治疗的安全底线在于对适应证与禁忌证的精准把握，张琳教授在演讲中强调：“把非STEMI患者错误溶栓，或将主动脉夹层误诊为心梗溶栓，都是灾难性的医疗错误。”临床实践中最常见的两类错误值得重点关注：
漏诊问题：研究显示，约15%的STEMI患者首份心电图无典型改变[1]。尤其是超急性期心梗（发病<30分钟）的心电图可能仅表现为T波基底增宽、ST段斜直型抬高、T波高尖等，容易漏诊。如果只查常规十二导联心电图可能漏诊后壁、右室心肌梗死等。患者有左束支传导阻滞（LBBB）时也增加了心肌梗死诊断的难度。
误诊风险：据相关统计，误诊导致的溶栓治疗可能使患者面临不必要的出血风险，尤其是颅内出血发生率可达0.9%-1.0%[1]。
心电图诊断是临床决策的第一个关键环节。张琳教授特别强调，如果诊断困难一定要及时请专科医师会诊。胸痛中心一直推行的心电一张网也可以为患者提供及时的心电图诊断。同时为了缩短患者总的缺血时间，注意坚持“三不等”原则：不必等待肌钙蛋白升高，不必等待典型ST段抬高，更不必等待病理性Q波形成，一旦确立STEMI诊断，尽快开始再灌注治疗（图1）。
图1：STEMI早期诊断
从适应证把握方面，强调“预期FMC至导丝通过IRA时间＞120min”时应对患者进行溶栓治疗。
在禁忌证筛查方面，要严格筛查绝对禁忌证（如颅内出血或未知原因卒中；近6个月发生过缺血性卒中；中枢神经系统损伤；肿瘤或动静脉畸形；近1月内有严重创伤/手术/头部损伤；胃肠道出血；已知原因的出血性疾病；明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；4h内接受非可压迫性穿刺术如肝脏活检、腰椎穿刺等）和相对禁忌证。
张琳教授强调一定要使用溶栓筛查表进行适应证和禁忌证的筛查，并记录筛查时间。
如何与死神赛跑？关键环节是时间管理
“时间就是心肌”的理念在STEMI救治中已得到广泛认同。张琳教授在演讲中引用经典研究数据指出，心肌缺血3小时坏死面积就高达50%[2]，6小时内每延迟30分钟治疗，1年死亡率增加7.5%[3]。这些触目惊心的数据凸显了及时再灌注的重要性。
然而在实际临床工作中，时间延误的问题仍然普遍存在。从患者对胸痛症状认知不足导致的就诊延误，到医疗系统诊断决策犹豫、知情同意耗时、药物配置滞后等流程脱节，都可能让宝贵的救治时间白白流逝。要解决这些问题，就一定要优化溶栓的各个环节，如：根据患者来院方式的不同设立不同的溶栓场所、加强院前和院内的无缝衔接、预先配备溶栓药物、规范知情同意等，要制定并不断改进流程图，同时配合培训演练，争取将门-针时间（D2N）成功控制在30分钟以内。同时，要采用多种方式进行公众健康教育，普及“胸痛即呼120”意识，从源头上缩短患者就诊的延误。
药物选择与并发症管理，
规范治疗不容忽视
抗栓药物规范使用是确保溶栓疗效的关键环节。在抗血小板治疗方面，常见的误区包括单用阿司匹林、替格瑞洛超适应证使用等。张琳教授强调，规范的方案应该是氯吡格雷（<75岁负荷300mg）联合阿司匹林，对缺血高危和存在氯吡格雷耐药倾向、年龄＜75岁，可考虑替格瑞洛[4]（图2）。
图2：STEMI溶栓的抗小板治疗
而常见的抗凝误区则是：只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝。
STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液更粘，血栓顽固，不易疏通。
若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。
并且抗凝时还需特别注意肝素的使用时机——诊断后即刻静脉注射，而不是等待溶栓药物。张琳教授强调早期肝素化可使血管开通率提高，并给出溶栓抗凝治疗药物用法及剂量（图3）。同时要避免“低分子肝素依赖”，普通肝素（APTT监测）才是首选，低分子肝素中仅依诺肝素有明确证据支持（需静脉推注30mg）[4]。
图3：溶栓抗凝治疗药物用法及剂量
溶栓效果的评估需要临床指标与客观检查相结合。张琳教授指出，ST段回落≥50%合并胸痛缓解或出现再灌注心律失常是重要的临床判断标准，而冠脉造影显示的TIMI血流分级2-3级才是金标准[4]。溶栓后建议采用“双评估法”，即在临床评估基础上，对所有溶栓患者在2-24小时内行冠脉造影（图4）。
图4：溶栓后PCI策略
对于并发症的处置，需要建立快速响应机制：消化道出血需联合质子泵抑制剂与生长抑素；再灌注心律失常则要区分对待，一过性加速性室性自主心律可观察，而室颤必须立即电复律。张琳教授将颅内出血的处理精炼为“停、中、输、降”四字诀：立即停用抗栓药物，可用鱼精蛋白中和肝素，必要时输注冷沉淀补充纤维蛋白原，用甘露醇降低颅内压。
结语
STEMI溶栓治疗既是“时间窗艺术”，也是“细节工程”。张琳教授的演讲为STEMI溶栓治疗提供了系统性的优化方案。随着基层胸痛中心建设和“心电一张网”的推进，我国基层医院的溶栓能力正在快速提升。在STEMI救治中，每一个环节的优化都可能转化为患者的生存获益。正如张琳教授所说：“当我们把每个1%的改进累积起来，就能创造生命的奇迹。”
专家简介
张琳 教授
郑州大学附属郑州中心医院 心血管内科三病区主任
毕业于中山医科大学，长期从事心血管内科临床工作，对高血压病、冠心病心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎等有丰富的临床经验。擅长各种心血管急危重症患者的抢救工作。擅长冠状动脉造影术、经皮冠状动脉腔内成形术、支架术等冠心病介入诊疗和心脏临时、永久起搏器的植入术等。首批取得河南省心内科介入准入资格。
参考文献：
[1].江苏省医学会心血管病学分会, 江苏省医师协会心血管内科医师分会. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识（2024）.
[2].R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36
[3].De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.
[4].3.中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019），中华心血管病杂志，2019，47（10）:766-782.
责任编辑：银子
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