2025年4月10日，由杰凯心血管健康基金会主办，华医心诚医生集团承办，辉瑞投资有限公司、百世诺（北京）医学检验实验室等战略支持的【名侦探心学院】第二季第1期——“心灵猎手：淀粉样变破译行动”重磅上线，此次培训邀请到的是厦门大学附属心血管病医院苏茂龙教授担任主席，邀请到中山大学附属第一医院姚凤娟教授，中国科学技术大学附属第一医院陈康玉教授，青岛大学附属医院张文忠教授分别进行分享授课，同时还邀请了四川省人民医院王文艳教授、郑州大学第一附属医院赵肸教授、复旦大学附属中山医院周年伟教授、中南大学湘雅二医院胡蝶教授展开讨论。本期，请跟随名侦探们一起寻找心衰背后的元凶，不断优化中国ATTR规范诊疗路径，携手助力“淀粉人”诊治难题的创新之旅。
Part1 精彩内容回顾
心脏淀粉样变超声心动图规范化检查中国专家共识
中山大学附属第一医院 姚凤娟 教授
1、关于“心脏淀粉样变(CA)”的概述：
一种浸润性限制型心肌病：由体内可溶性蛋白发生错误折叠形成不可溶的淀粉样蛋白纤维，沉积于心肌间质，导致心脏形态和功能异常；
90%以上CA的致病蛋白前体为免疫球蛋白轻链或转甲状腺素蛋白，前者多由骨髓浆细胞合成，后者由肝细胞合成；
CA致死率高，中位生存期少于5年，患者死亡的原因多为心源性；
2、CA的主要类型：
3、不同类型淀粉样变的特征是不同的：
4、CA的病理学特征：
5、一旦出现以下“警示征”，应警惕CA的可能性：
6、CA的超声心动图检查及超声心动图表现：
（1）CA 的超声心动图检查对CA的早期识别与诊断分型至关重要；
（2）CA多系统性和异质性的临床表现以及起病隐匿的特点，导致临床漏诊率较高，治疗不及时；
（3）目前多模态影像技术在CA诊断中的应用正处于迅速推广阶段；
（4）超声心动图由于其简便、安全、无辐射、可以在床旁进行等独特的优点，已经成为CA影像学检查中不可或缺的工具之一。
（5）CA的超声心动图表现有：心肌增厚、心肌回声改变、心腔大小改变、心室收缩功能改变、心室舒张功能改变、心脏瓣膜改变。
7、超声心动图识别CA的主要参考指标：
8、CA超声心动图检查的注意事项：
（1）多切面、多节段连续扫查，在舒张末期测量室间隔厚度时要避免误将左心室腱索、乳头肌以及右心室调节束或肌小梁测量在内；左心室容积计算可用于判断心腔大小，常规使用二维超声Simpson法，对于特殊体型需进行体表面积校正；
（2）观察心肌回声特征，不能使用组织谐波等超声图像处理技术；
（3）目前应用于CA鉴别诊断的左心室纵向应变参考值均来自于二维斑点追踪显像技术，因此推荐使用二维斑点追踪显像技术进行心室应变的定量，测量时要选取心尖三个标准切面、最佳的图像质量和最大的帧频；
（4）在伴有节段性室壁运动异常、二尖瓣病变、外科瓣膜病术后的患者中应用多普勒E/e`的准确性降低，需要结合其他参数综合评价舒张功能；
（5）目前对于房间隔与房室瓣厚度的测量未确定统一标准，在经胸超声心动图上测量存在误差,仅作为辅助指标协助CA的鉴别诊断。
9、超声心动图结合其他影像学方法诊断CA：
（1）心脏磁共振成像：CA患者心脏磁共振成像中钆对比剂在淀粉样物质沉积区被动积聚，呈现延迟强化征象（LGE)，典型的“淀粉样LGE模式”是广泛的心内膜下或局灶透壁LGE，且不符合冠状动脉供血分布，可作为AL-CA的诊断依据之一。
（2）99Tcm-PYP心肌核素显像：静脉注射99Tcm-PYP后与ATIR-CA患者体内淀粉样纤维中的钙相结合，而ATTR淀粉样纤维中钙含量较AL淀粉样纤维更高且ATTR-CA病程更长，所以对99Tcm-PYP的摄取量更高。
（3）当99Tcm-PYP核素显像心肌摄取为2或3级(即心肌摄取等于或大于肋骨摄取)，同时伴有典型的超声心动图或心脏磁共振表现，血清或尿液中单克隆球蛋白阴性，符合以上3条标准诊断ATTR-CA的特异性和阳性预测值可达到100%。
10、CA的鉴别诊断：
（1）高血压心脏病；
（2）主动脉瓣狭窄；
（3）肥厚型心肌病；
（4）运动型心肌肥厚；
（5）其他系统性疾病或代谢性疾病引起的心肌肥厚——基因检测有助于明确诊断；
（6）缩窄性心包炎；
《心脏淀粉样变超声心动图规范化检查中国专家共识》小结：
随着对CA认识的不断深入和无创诊断技术的发展，影像学检查在CA早期诊断中的价值已经得到临床的充分认可；
超声心动图作为CA诊断路径中必不可少的一环，在识别和筛查CA患者的过程中扮演重要的角色；
对疑似CA的患者进行超声心动图检查时，需要结合患者的临床表现，在多种超声模式下获得心脏结构和功能参数进行综合评估，正确区分CA与其他病因所致心肌肥厚的超声图像特征；
共识旨在推广CA超声心动图检查规范，为CA的临床决策提供详细、可靠的证据，以期在CA诊断、随访、治疗效果评估中发挥重要作用。
ATTR心肌病诊断
中国科学技术大学附属第一医院 陈康玉 教授
1、ATTR心肌病诊断的要点：
（1）ATTR发病机制：TTR 主要由肝脏产生，负责转运甲状腺素和视黄醇；正常情况下 TTR 为可溶性四聚体，不会形成淀粉样纤维；当衰老或者 TTR 基因单个核苷酸发生突变时，四聚体状态的 TTR 解离为单体，随后错误折叠为淀粉样纤维沉积于组织中，导致淀粉样变，最终进展为进行性心力衰竭，即为 ATTR-CM。
（2）心脏淀粉样变性三种亚型的床表现：
（3）ATTR-CM的危险信号：
（4）ATTR-CM警示征及高危患者画像——对于存在ATTR-CM的风险患者人群，需要进行筛查
（5）ATTR-CM诊断流程
（6）证实ATTR-CM的疑似诊断方法有以下三种：有创活检+淀粉样蛋白分型1；无创核素显像+轻链型淀粉样变性排除1；基因检测1。
2、ATTR-CM对症处理：
（1）针对心衰的治疗：利尿剂用于缓解容量负荷，通常使用襻利尿剂联合螺内酯；其他用于射血分数降低的心衰的标准治疗药物包括血管紧张素系统抑制剂、沙库巴曲缬沙坦、B受体阻滞剂和洋地黄类药物，均未被证实能改善ATTR-CM患者预后，甚至会加重患者的低血压或心律失常。
（2）针对心律失常的治疗：如发生房颤/心房扑动，无需考虑CHA2DS2-VASc评分，均应进行抗凝治疗；控制心室率时要慎用地高辛，因为其会与心肌间质中的淀粉样纤维结合引起中毒；胺碘酮是控制节律和心率的首选药物，特别是ATTR-CM患者可能不耐受B受体阻滞剂；一些患者也可考虑复律和消融，但是效果欠佳；心脏性猝死复苏后或持续性室性心动过速的CA患者，如预期生存期>1年可考虑置入置入式心脏复律除颤器:(ICD)。
3、ATTR-CM对因治疗：
(1)稳定TTR药物：氯苯唑酸(tafamidis)——目前唯一有证据显示可改善ATTR-CM患者预后的药物;其为口服小分子药物，与TTR结合后可减少四聚体解离，从而抑制TTR淀粉样蛋白原纤维形成；AG10:一种强力高选择性的TTR稳定剂，属小分子口服药物:2018年美国FDA授予AG10治疗ATTR的孤儿药物资格，目前尚未在中国上市:AG10治疗ATTR-CM患者的Ⅲ期临床试验(NCT03860935)正在进行中。
(2)抑制TTR合成：肝移植、肝-心脏联合移植——原位肝移植是治疗ATTRm患者PN的主要方法，PN患者如果并发心脏受累，可行肝-心脏联合移植，比仅进行肝脏移植者存活率更高；抑制TTR基因表达——主要包括两类药物，一类是小干扰RNA，另一类是反义寡核苷酸，都是通过阻止信使RNA转录减少TTR蛋白生成。
4、ATTR-ACT研究：一项针对野生型或遗传型ATTR-CM患者的Ⅲ期，多中心、国际、双盲、安慰剂对照、随机三臂研究！
RCT研究证实氯苯唑酸疗效
5、ATTR心肌病在安徽的发展：
（1）成立心肌病诊疗中心：联合心脏外科、血液科、神经内科、风湿科、病理科、生殖中心，组建一个比较完整的MDT团队，在临床筛查、诊治中形成了绿色通道，同时也方便了患者，显著提升了心肌病在筛查、诊断和治疗的全程管理中的推动作用；与超声心动图室的互动与合作大大提高了筛查效率；以项目的形式推动罕见心肌病诊疗发展。
（2）建立了安徽少见、罕见心肌病多中心队列研究，多中心数据录入平台和质控管理，数据共享：
小结：
ATTR-CM误诊率高，延迟诊断，提高诊断率，实现早诊早治，延长患者生存时间;
采用ATTR-CM诊断路径，多种方法诊断与鉴别诊断:
现有药物能够稳定或减少前体蛋白质，防止或延迟淀粉样蛋白沉积，可有效改善患者预后。
ATTR-CM的惊奇诊断与临床思考
青岛大学附属医院 张文忠 教授
病例分享：
1、病例简介：
基本信息：患者-男性，77岁。主诉“发作性胸闷伴腹泻半年，加重伴头晕10余天”。
现病史：患者半年前活动时出现胸闷，伴腹痛、腹泻，3-8次/日，为褐色稀便，就诊于外院，考虑肺部感染并胸腔积液，给予抗感染、利尿、调节肠道茵群等治疗，症状缓解后出院，出院后规律服药治疗，仍有间断腹泻，性质同前，无明显胸闷。10余天前无明显诱因出现头晕，多于改变体位时出现，伴乏力，伴一过性意识丧失2次，持续时间不详，久站时易出现，可自行转醒。发病以来，精神状态可，睡眠可，食欲较差，大便如前所述，小便正常，近1年体重下降15kg。
查体：T36.3℃，P76次/分，R20次/分，BP124/70mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及散在啰音，左下肺为著，双下肢凹陷性水肿。胸部CT(外院):提示双肺炎症，双侧胸腔积液。NT-proBNP(外院):1289pg/ml.
既往史：高血压病史10余年，血压最高180/100mmhg，平素口服“缬沙坦”降压，控制在130/80mmHg左右。冠心病病史10余年，平素口服“曲美他嗪、达格列净、螺内酯、托拉塞米”等治疗。头孢过敏史。
入院诊断：1.慢性心力衰竭急性加重；2.冠心病；3.心功能Ⅲ级(NYHA分级)；4.心律失常；5.高血压病3级(高危)。
2、诊疗经过
（1）2024年10月8日第一次入院：
（2）2024年12月12日第二次入院：
（3）2025年1月10日第三次入院：
重点关注以下问题：
问题1：头晕是否有长期腹泻低血压导致？——完善24h动态血压。
问题2：头晕伴晕厥是否传导阻滞?——完善Holter。
问题3：症状、实验室检查及心电图与CTA结果不符。——再次完善心脏超声。
3、辅助检查及鉴别诊断
（1）心脏超声
重新做心脏超声显示了非常明显的心肌淀粉样变红旗征，除红旗征之外，还有这些问题：少量心包积液、V1-V3导联递增不良、房间隔略增厚、腹泻伴血压低，累及多系统，综上所述，初步诊断为心肌淀粉样变性。
（2）在核磁共振的检查下明确左心室舒张功能运动受限
（CMR-心脏电影）
（CMR-心脏电影）
（CMR-静息首过心肌灌注）
（CMR-心肌延迟增强扫描）
（3）为明确CA类型，首先进行血液学检查：
（4）进一步检查游离轻链：
（5）核素PVP显像：提示心脏显影弥漫式增高，肋骨显影不清晰；
（6）断层融合SPECT/CT显示心脏弥漫性显像剂摄取增高处主要位于心室壁：
（7）全身显像示:心脏显影剂摄取增高，中轴骨、双肾及膀胱显影。
诊断意见：心肌99Tcm-PYP摄取显著增高，强烈提示ATTR淀粉样变性。
（8）基因检测：
4、最终诊断：
（1）转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病(ATTR-CA遗传型/突变型)
（2）高血压3级(高危)
5、明确下一步治疗方案：
（1）行基因诊断明确分型:
ATTRwt(野生型)
ATTRm (遗传型/突变型)
（2）予以氯苯唑酸61mg qd 治疗——《中华心血管病杂志》转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识:氯苯唑酸显示在30个月的治疗期间，其显著降低了ATTR-CA患者的全因死亡和心血管相关住院率。
6、复查情况及预后：患者自述诊疗计划有效，低血压症状改善，腹泻症状缓解。
7、总结ATTR-CA诊疗流程：
氯苯唑酸(tafamidis)是首个，也是唯一一种降低野生型或遗传性ATTR-CM患者全因死亡和心血管相关住院率的药物。
Part2 讨论内容回顾
问题一：心超检查符合几点警示征应该进行纵向或提示淀粉样变的可能？
四川省人民医院 王文艳教授：在淀粉样变病人的筛查中，心脏超声发挥着首要门户作用，具有简单、快捷、特异性强的优势。以下是基于心脏超声的筛查要点：
1、心肌肥厚与扩张情况：目前发现的心肌淀粉样变均为肥厚型，且不伴有扩张。左室肥厚加非扩张是重要警示征。例如，高血压性心脏病、法布雷病等可能表现为肥厚表型并伴有扩张，但淀粉样变几乎不会扩张。
2、舒张功能障碍相关参数：
左房增大：淀粉样变患者常出现舒张功能障碍，多数患者左房增大。因此，左室肥厚不扩张且左房增大应引起警惕。
大 E 和小 e 比值：组织多普勒中二尖瓣舒张期血流速度与二尖瓣运动比值（大 E 和小 e 比值）具有较高的敏感性和特异性。在约 50 - 60 例 ATTR 和 AL 型淀粉样变患者超声数据中，该比值基本在 12 或 13 以上，部分甚至达到 20、30。若患者左室肥厚、左房大且非扩张，但该比值正常（如 7、8），则特异性不高。
3、房间隔情况：除关注室间隔肥厚外，还应关注房间隔。意大利研究提示，房间隔肥厚或回声增强具有较高的特异性，但部分超声医生可能未关注房间隔，或部分患者病情未进展至出现明显增厚或回声增强。
4、心包积液：若患者存在上述结构改变和功能改变，并伴有心包积液，应高度怀疑淀粉样变，需提醒主管医生进一步进行应变检查。应变检查在部分中心为单独检查项目，需重新开单，但随着对心肌病尤其是淀粉样心肌病的关注增加，应变检查逐渐成为常规检查，但并非对所有病人常规开展，通常针对疑似患者结合心电图、年龄、临床表现等确诊。
以上筛查要点为临床提供了重要参考，有助于提高淀粉样变病人的筛查效率和准确性。
问题二：对于不同的心肌淀粉样变，无论是ATTR还是AL，或者其他罕见表型，它们在超声心动图影像上的表现基本一致，那么区分他们的关键点在哪里呢？
郑州大学第一附属医院 赵肸教授：在心肌淀粉样变（涵盖 ATTR 型、AL 型及其他表型）的筛查中，超声心动图与心脏磁共振成像（CMRI）在影像表现上具有高度一致性。超声心动图作为筛查工具，优势显著，在临床实践中，众多淀粉样变性患者最初均由超声医生发现异常并提示。超声医生发现心肌可能存在淀粉样变性后，会联系临床医生建议进一步检查，这充分彰显了超声心动图在筛查环节的有效性。然而，超声心动图仅为筛查手段，并非确诊工具。若要进一步区分不同类型的心肌淀粉样变，如 ATTR 型与 AL 型，还需借助 PYP 检查、心肌活检以及基因检测等多种方法。
从超声心动图典型表现来看，AL 型似乎更为符合，但这一认知可能存在一定偏差。在临床工作中，由于样本分布特点，在筛查大量心肌淀粉样变性患者时，AL 型占比较高。以我院为例，患者基数大，筛查出的病例看似典型，但进一步检查后明确为 AL 型的居多，这可能给人造成 ATTR 型表现不典型的印象。实际上，这或许与 ATTR 型样本量相对较少有关，若样本量增大，其表现可能会更具典型性，但目前鉴别仍存在一定难度。
综上所述，超声心动图在心肌淀粉样变的筛查中发挥着重要作用，但在鉴别不同类型时，需结合多种检查手段。未来，随着对心肌淀粉样变研究的深入以及样本量的积累，有望进一步提高鉴别诊断的准确性。
问题三：主动脉瓣狭窄（TAVR手术），还有肥厚型心肌病的患者中存在一定比例的淀粉样变，应该进行哪些相应的鉴别和评估？
复旦大学附属中山医院 周年伟教授：2023年美国的一篇文章中统计到，做TAVR的患者中有16.5%的患者是野生型淀粉样变。作为主要从事基因检测工作的专业人员，早期对 ATTR（转甲状腺素蛋白淀粉样变性）的关注相对不足。尽管在 2020 年前筛查 ATTR 的基因检测已有所开展，但并未引起广泛重视，这主要受限于当时的治疗方法。
淀粉样变，本质为蛋白质异常浸润心肌，导致心肌肥厚。在淀粉样变的鉴别诊断中，ATTR 与 AL（轻链型淀粉样变性）占比较高，其中 AL 型约占 85%，ATTR 型仅占 10%。早期诊断时，AL 型较为常见，ATTR 型则易被忽视。患者病程早期，心肌损害和心功能影响相对较小，可能呈现心尖草莓征、房间隔表现等典型特征；但进入心衰阶段后，鉴别难度显著增加。
心超在淀粉样变筛查中具有重要作用。若发现心肌呈限制性改变，并能为临床提供提示，即成功完成筛查任务。临床医生可根据提示，进一步开展核磁共振、核医学检查及血生化检测，以排除血液病相关疾病。因此，心超医生为临床医生提供诊断方向至关重要。诊断过程中，需综合运用多种方法，如病理、基因检测等，必要时需进行多部位活检以确认淀粉样物质的存在。
ATTR 作为罕见病，因受到广泛关注，常被过度诊断。为此，需对疾病有基本认识，了解其在临床中的实际比例，避免诊断思路出现偏差。在肥厚心的诊断中，心超虽能提供草莓征等特征，但在早期病例中，这些特征对诊断的参考价值有限。心超的主要作用是为临床医生提供方向，具体诊断需由临床医生按标准流程进行，结合磁共振、核医学等多学科多模态影像，排除其他疾病导致的心肌肥厚，最终确诊。
中南大学湘雅二医院 胡蝶教授：如果患者是肥厚型心肌病，但是又有一些不符合肥厚型心肌病的表现就要多去想一想。比如有经验的心超医生能够筛查出大部分的淀粉样变，但是不能很好的区分ATTR和AL型，因为患者可能就诊时并不典型。如果心超发现淀粉样非常典型，那么轻链的可能性更大，反而是那些淀粉样变似是而非的，心超表现不典型的淀粉样变，要怀疑ATTR型。因为轻链对心脏的毒性较大，射血分数往往偏低，心超医生较容易下诊断，反而那些心脏比较厚、射血分数不是很低的要结合临床的心电图电压低、提示ATTR的可能性较大。ATTR和AL超声表现确实基本一致，区分还是要通过生化检查去鉴别，射血分数低的程度去评判，最终还是要通过血的蛋白、PYP检查以及基因检测等去鉴别。
主动脉瓣狭窄的患者鉴别起来可能更多的要关注临床中出现一些主动脉瓣狭窄无法解释的症状，如腕管综合征、体位性低血压，以及TAVR术后效果不明显，超声出现低流速、低压差的情况，引导我们就要去思考，并关注做心尖保留并提示医生，临床医生看到提示也会对应去做核磁、PYP等进一步确定。
Part3 会议总结
厦门大学附属心血管病医院 苏茂龙教授：
再次感谢本期栏目各位专家的授课及讨论，均对未来临床诊断以及鉴别诊断淀粉样变有很大的帮助，相信在线的医生朋友们通过今天的活动亦收获良多，感谢各位的付出。
文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本公众平台将不承担任何责任。
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