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心力衰竭是心血管领域的重大挑战，给患者和医疗系统带来沉重负担。近期CDQI国家标准化心力衰竭中心制定标准化诊疗路径，旨在提高心衰患者的诊疗质量和长期预后。
近年来，心力衰竭（心衰）的诊断、治疗和长期管理取得了显著进展。为了更好地规范心衰患者的诊疗流程，“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）”国家标准化心力衰竭中心专家委员会依据最新国际和国内指南，制定了心衰患者管理的临床路径[1]，本文将重点解读该路径中的关键内容。
心衰诊断三步走，明确流程助力精准治疗
在分类方面，根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间范围的心衰（HFmrEF，41%≤LVEF≤49%）三大类。
心衰的诊断则依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。首先，应根据病史、体格检查、心电图、 胸部影像学检查判断有无心衰的可能性；然后，通过血浆利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，结合具有针对性的特殊检查进一步确定心衰的病因、诱因和分型；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症（见图1）。
图1 心衰的诊断流程[1]
低剂量多药逐步滴定，开启规范化治疗新时代
在治疗方面，HFrEF患者的治疗目标是尽快达到指南指导的药物治疗（GDMT）的目标剂量或最大耐受剂量。对于新发HFrEF患者，应尽快开始治疗，理想情况下不超过3个月达到4类关键药物[钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）]的目标剂量或最大耐受剂量。对于已经使用部分关键药物的患者，应在更短时间内实现这一目标（见图2）。
图2 HFrEF的治疗流程[1]
研究发现以低剂量启动所有的关键药物治疗，可能比以最大可耐受剂量使用一种或两种药物治疗更有益[2]。此外，接受一些GDMT比不接受更重要；接受少于4种药物的患者比不接受任何药物的患者好得多[2]。若即使最小剂量同时启动仍不能耐受，可先启动1-2类药物，在2-4周内逐渐加用，滴定至目标剂量或最大耐受剂量。
值得关注的是，SGLT2i在HFrEF患者中的早期启动尤为重要。研究表明，SGLT2i不仅能改善HFrEF患者的心衰症状，还能显著降低心血管死亡和心衰住院的风险[3-4]。此外，需注意应在药物达到目标（或最大耐受）剂量后3-6个月进行心功能重新评估，以确定是否需要植入植入式心律转复除颤器（ICD）和/或心脏再同步治疗（CRT）。
目前，缺乏专门针对HFmrEF患者治疗的随机对照研究（RCT），关于HFmrEF患者药物治疗的数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果，多与HFrEF患者类似。HFpEF的治疗主要为药物治疗、非药物治疗以及合并症管理（见图3）。射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）和射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）患者*的管理主要包括继续生活方式管理、维持药物治疗及维持心脏植入性电子装置（CIED）治疗，并推荐在恢复后1-3年内每3-6个月，3年后每6-12月门诊随访一次。
图3 HFmrEF、HFpEF的治疗流程[1]
可以看出，SGLT2i在慢性心衰治疗中具有重要地位，在HFrEF、HFpEF、HFmrEF管理中均给予了I类推荐。这离不开其夯实的循证基础：DAPA-HF研究[3]结果证明，达格列净显著降低了HFrEF患者心血管死亡或心衰恶化风险达26%（p<0.0001）；DELIVER研究[5]则进一步证明SGLT2i达格列净可降低伴或不伴2型糖尿病的左室射血分数（LVEF）＞40%心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险达18%（HR 0.82，95% CI 0.73-0.92；P<0.001）。此外，恩格列净的EMPEROR-Reduced研究[4]和EMPEROR-Preserved研究[6]也佐证了SGLT2i对于全射血分数心衰的获益。
总体而言，在慢性心衰患者的治疗过程中，包括SGLT2i在内的GDMT应尽早全面启动，不仅是改善患者症状的关键，也是降低心血管事件风险的重要策略。
心衰合并症综合管理，个体化方案是关键
心衰患者常合并多种疾病，需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。在处理合并症时，应综合考虑患者的整体情况，制定个体化的治疗方案。
临床上，肾功能异常和/高钾血症是启动和滴定GDMT治疗的常见障碍。对于患有慢性肾脏病的患者，在开始和增加药物剂量时需更加谨慎。ARNI、MRA、SGLT2i的药物剂量均受肾功能影响。但在强利尿剂治疗期间或开始使用肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）拮抗剂时，估算肾小球滤过率（eGFR）可能会出现短期的一过性变化，这并不能预测长期不良预后，也不需要减少剂量。同样，在开始使用SGLT2i后，eGFR最初可能轻度下降，但SGLT2i长期有肾功能保护作用。
此外，合并糖尿病的患者，其降糖目标糖化血红蛋白（HbA1c）＜7-7.5%，应首选SGLT2i，若不耐受或禁忌时考虑胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，避免使用维格列汀、沙格列汀、噻唑烷二酮类药物。SGLT2i在合并糖尿病、慢性肾脏疾病的心衰患者中具有多重获益，不仅能控制血糖、保护肾脏等靶器官，还能改善心衰预后，进一步优化了心衰患者的管理[3-6]。其他合并症的处理见表1。
表1 心衰合并症的处理原则[1]
总结
CDQI国家标准化心力衰竭中心标准化诊疗路径为心衰患者的诊断和治疗提供了明确的指导。SGLT2i等关键药物在心衰治疗中的地位日益突出，应尽早启动GDMT以改善患者的症状和预后。临床医生应结合患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以提高心衰患者的诊疗质量和长期预后。
*HFimpEF定义为初次评估（基线）时LVEF≤40%（即 HFrEF）的患者，再次评估时40%＜LVEF＜50%，且LVEF较基线提高≥10%（绝对值）；HFrecEF定义为初次评估时LVEF水平＜50%（包括 HFrEF 和 HFmrEF）的患者，再次评估时LVEF≥50%，且LVEF较基线提高≥10%（绝对值）。
小调研
参考文献：
[1]CDQI国家标准化心力衰竭中心. CDQI国家标准化心力衰竭中心标准化诊疗路径 [Internet]. 全国心血管疾病管理能力评估与提升工程;2024-12-02 [2025-03-18]. https://www.cdqi.org.cn/%E9%80%9A%E7%9F%A5%E5%85%AC%E5%91%8A/479.html
[2]D'Amario D, Rodolico D, Rosano GMC, et al. Association between dosing and combination use of medications and outcomes in heart failure with reduced ejection fraction: data from the Swedish Heart Failure Registry [published correction appears in Eur J Heart Fail. 2023 Mar;25(3):444.
[3]McMurray John J V et al. A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF)[J].European journal of heart failure, 2019, 21(5): 665-675.
[4]Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure[J]. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
[5]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.
[6]Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461
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审批编码：CN-157371 过期日期：2025-10-01
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