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随着新版指南的公布，ACS管理策略将得到进一步优化。
急性冠脉综合征（ACS）作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的严重类型，发病率和致死致残率双高，严重威胁患者生命健康。根据《中国卫生健康统计年鉴2022》数据显示，2002~2021年间，我国城乡急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升态势[1]。与之形成鲜明对比的是，随着直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗和二级预防的推广，美国的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性期和远期死亡率已有所下降[2]。这一对比无疑凸显出，我国ACS患者的管理工作亟待加强，已刻不容缓。
图：2025ACC年会现场，指南编委Sunil V. Rao 教授等讲解指南亮点
2025年3月29日~31日，2025年美国心脏病学会（ACC）年会在芝加哥如期举行。本次大会公布了由ACC、美国心脏协会（AHA）等5个学会联合发布的《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS患者管理指南》（以下简称“新版指南”）。新版指南将STEMI和NSTE-ACS合二为一，全面阐述了ACS的管理策略，内容涵盖ACS定义、分类、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等内容[3]。本文对指南中的核心要点进行解读，整理如下。
图：《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS患者管理指南》[3]
ACS管理：核心要点汇总
新版指南重点推荐意见包括以下9个方面：双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间及出血风险管理、降脂治疗、NSTE-ACS的侵入性策略、PCI手术策略、完全血运重建、心源性休克中微轴流泵的使用、红细胞输注和出院后的二级预防。其中关于抗血小板药物治疗与非他汀类药物的应用是值得关注的两个重要变化。在抗栓治疗方面，新版指南仍将DAPT作为1类推荐，建议低出血风险患者出院后至少维持该方案12个月。但该指南为NSTE-ACS及STEMI患者提供了更安全的出血风险管理方案。在血脂管理方面，他汀类药物仍居一线推荐地位。与此同时，新版指南将非他汀类降脂药物纳入ACS患者二级预防方案。
初始评估和风险分层
ACS病情危急，需要及时准确地评估和管理。新版指南提出了对疑诊ACS患者进行院前和院内初始评估的方法，有以下几个关键点：
院前评估
对于疑似ACS患者，应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内，应迅速获取并解读12导联心电图，以识别STEMI患者（1，B-NR）。对于初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，应进行连续心电图检查。特别是在临床高度怀疑ACS、症状持续或临床状况恶化时，连续监测有助于发现潜在的缺血性变化（1，B-NR）。对于疑似STEMI的患者，推荐通过紧急医疗服务（EMS）转运至能够进行PCI的医院进行直接PCI（PPCI）。目标是FMC至首次设备激活时间不超过90分钟，以最大限度地减少心肌损伤。
院内初始评估
患者到达医院后10分钟内，应再次获取并解读心电图。对于初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，同样需要进行连续12导联心电图检查。对于疑似ACS的患者，应尽快测量心肌肌钙蛋白（cTn），优选使用高敏cTn（hs-cTn）检测（1，B-NR）。对于初始hs-cTn或cTn无法诊断的疑似ACS患者，建议在首次采样后1~2小时（hs-cTn）或3~6小时（常规cTn）进行重复测量（1，B-NR），以便更准确地判断心肌损伤的情况（如图2）。
图2：疑似ACS患者的初始评估流程图
ACS患者的药物治疗
在ACS患者的药物治疗中，包括氧气疗法&镇痛药物、抗血小板治疗、抗凝、调脂、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）等规范化药物治疗方案。
抗血小板治疗
在抗血小板治疗方面，对于所有ACS患者，新版指南推荐在阿司匹林基础上联合P2Y12受体抑制剂，以减少主要不良心血管事件（MACE）（1，A）。在P2Y12受体抑制剂的选择上，对于接受PCI的NSTE-ACS患者和STEMI患者，新版指南均建议优先选择替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷（1，B-R）（图3-4）。
图3：住院期间阿司匹林和口服P2Y12受体抑制剂的使用推荐意见
图4：不需要口服抗凝剂的患者P2Y12受体抑制剂的初步选择
抗凝治疗
在抗凝治疗方面，普通肝素（UFH）或依诺肝素为NSTE-ACS上游抗凝治疗首选（1，B-R）。对于接受PCI的STEMI患者，比伐芦定可作为UFH的替代方案，以减少死亡和出血（1，B-R）。
降脂治疗
积极的降脂治疗是ACS管理的重要组成部分。新版指南建议对于ACS患者使用高强度他汀类药物以降低MACE风险（1，A），对于已使用最大耐受剂量他汀类药物低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）未达标的患者或他汀类药物不耐受的ACS患者，推荐添加非他汀类降脂药物以进一步降低MACE风险（1，A）。
注：瑞舒伐他汀在中国尚未获批降低MACE风险适应证
需要注意的是，现阶段国内血脂指南更倾向中等强度他汀类药物起始治疗，如《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》推荐中等强度他汀类药物作为降脂的起始治疗，并长期维持（1，A）[4]。
其他辅助治疗
β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心率和心肌收缩力，减少心肌耗氧，改善心肌缺血和降低室性心律失常风险[5]。新版指南建议，对于无禁忌证的ACS患者，早期（<24小时）启动口服β受体阻滞剂治疗，以降低再梗死和室性心律失常的发生风险（1，A）。对于入院时有β受体阻滞剂治疗禁忌证的患者，可在24小时后重新评估，如果初始禁忌证已解决，可开始口服治疗。对于高风险ACS患者[左心室射血分数（LVEF）≤40%、高血压、糖尿病或前壁STEMI]，建议口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）以减少全因死亡率和MACE（1，A）；对于LVEF≤40%且有心衰症状和/或合并糖尿病的ACS患者，建议使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以减少全因死亡率和MACE（1，B-R）。
ACS患者再灌注策略
在再灌注策略选择方面，STEMI与NSTE-ACS之间存在差异化。
STEMI：强调早期、积极PPCI，目标FMC至球囊扩张时间≤90min。若预计延迟>120min，优先溶栓后转运PCI。溶栓后需立即转运至PCI中心，2~24小时内完成冠脉造影。
NSTE-ACS：强调评估症状和风险分层，对于存在中高缺血事件风险的NSTE-ACS患者，推荐在住院期间采取以血运重建为目标的有创治疗策略；对于低缺血风险的NSTE-ACS患者则建议采取常规有创或择期有创以帮助识别可能需要血运重建的患者（图5）。
图5：NSTE-ACS患者侵入性策略的选择和时机
ACS长期管理
心脏康复
在心脏康复方面，主要包括药物治疗在内的患者个性化评估、运动训练、健康饮食、体重管理，血压管理、血脂管理、糖尿病管理、戒烟、心理健康等（图6）。新指南建议所有ACS患者出院前应转诊至心脏康复中心（1，A），或选择居家进行心脏康复（2a，B-R）。
图6：心脏康复的主要组成部分
出院后抗血小板治疗
无论ACS患者是否采取有创治疗策略，DAPT均可降低早期和晚期血栓事件的发生风险。对于非高出血风险的ACS患者，推荐使用阿司匹林和口服P2Y12受体抑制剂的DAPT至少12个月，以减少MACE（1，A）。然而，尽管DAPT带来了显著的临床益处，但长期应用可能增加出血风险，导致治疗中断，进而可能增加复发性缺血事件的概率。因此，临床医生在制定抗栓治疗方案时，应充分权衡患者的缺血与出血风险，以实现个体化的治疗。降阶治疗（从替格瑞洛或普拉格雷转换为氯吡格雷）对于MACE事件和安全性方面的影响仍存在争议，新版指南仅给予2b推荐（图7-8）。
图7：出院后前12个月DAPT治疗策略的建议
图8：出院后前12个月DAPT治疗策略示意图
注：替格瑞洛在中国尚未获批单药治疗适应证
出院后降脂治疗
新版指南推荐在启动或调整降脂治疗4~8周后检查空腹血脂水平，以评估疗效或依从性（1，C-LD）。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的使用
SGLT2i和GLP-1RA对心血管的益处，已在合并2型糖尿病的ASCVD稳定期的患者中充分证实。新版指南建议在有使用指征的患者中，无需在出院时推迟使用SGLT2i。
注：达格列净在中国尚未获批改善糖尿病患者心血管疾病风险的适应证
此外，新版指南推荐对于ACS患者，使用低剂量秋水仙碱来降低MACE风险可能是合理的（2b，B-R）。与此同时，推荐对于没有禁忌证的ACS患者，建议每年接种流感疫苗，以降低死亡和MACE风险（1，A）。
总结
新版指南提出了诸多基于最新临床证据的关键推荐意见，为我们提供了更为科学、全面和个性化的ACS管理策略，有助于指导临床医生在临床实践中做出准确和有效的治疗决策。然而，由于ACS患者间存在差异，在遵循指南的基础上，临床医生还需结合患者的具体情况，制定精准、个体化的治疗方案，才能实现最佳的治疗效果。
参考文献：
[1].国家心血管病中心,中国心血管健康与疾病报告编写组,胡盛寿. 中国心血管健康与疾病报告2023概要[J]. 中国循环杂志,2024,39(7):625-660.
[2].Roe MT, Messenger JC, Weintraub WS, et al. Treatments, trends, and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul 20;56(4):254-63.
[3].Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27.
[4].中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(6):615-646.
[5].Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366:1622–1632.
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审批编码：CN-157011 过期日期：2025-06-30
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