3月31日，威海市政府新闻办举行“真抓实干勇争先 狠抓落实促发展”主题系列新闻发布会，威海市医疗保障局党组成员、新闻发言人于华伟，市医疗保障局副局长李婷，介绍威海市2025年医疗保障事业重点工作有关情况。
近年来，威海医保部门践行人民至上理念，聚焦群众在医疗保障领域的急难愁盼问题，持续深化医保制度改革，努力让医疗保障的阳光，更加温暖地照耀每一位群众，让医疗保障服务更加可感可及，成为群众放心、安心的健康保障。
在赋能医药行业发展中攻坚突破
充分发挥医保部门的价格、招采、支付等职能，找准赋能经济发展的切入点、着力点，积极融入全市经济高质量发展。
创新直接结算模式，推动医保管理服务增效提质。将集采药款结算模式由医疗机构与医药企业结算转变为医保基金与医药企业直接结算，实现带量采购中选产品和基层医疗卫生机构全量药品直接结算全覆盖。今年以来，威海医保部门以承接国家“三结算”试点为契机，进一步扩大直接结算覆盖范围，逐步将国家谈判药品货款纳入直接结算范围。截至目前，累计结算药耗货款14.49亿元，占采购总金额的比例近30%，平均结算周期缩短至27天左右，有效破解医药企业回款难问题，降低企业资金成本，促进医药企业的创新发展。
实行预付金政策，推动“三医”协同发展和治理。医保基金既是群众的“救命钱”，也是医药行业发展的“赋能金”。为有效缓解医疗机构的现金流压力，保障 医疗服务 的连续性和稳定性，威海医保局本着“拨付快、过程明、管理精”的原则，综合考虑全市定点医疗机构医疗费用规模、医保考核、信用等级等情况，对符合条件的定点医疗机构提前拨付医保基金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用支出的周转资金，在“先给钱”的同时，还积极推进“快给钱”，加快实现即时结算，大幅压缩结算周期，努力提高资金拨付频次和效率，实现多次拨、快速拨。今年以来，共给37家定点医药机构拨付医保基金2.31亿元，进一步促进医药机构、药品和耗材企业稳健运行，激励定点医药机构更好地服务参保群众，助力经济回升向好和社会稳定。
用活用好基金、数据、政策三大核心资源，赋能医药机构、商保机构、医药产业、康养产业等创新发展。加大对接沟通力度，找准经济赋能的切入点和结合点，摸清管服对象所需所盼，在符合规定的前提下，推出一批针对性强、可行性高的赋能举措，城市定制型商业医疗保险“威你保”累计为投保群众减负1亿余元，下一步将在“威你保”与基本医保同步结算的基础上，探索扩大同步结算范围，促进医保+商保深度融合发展，更好发挥医保战略购买作用和宏观调控功能，推动相关产业的高质量发展，为人民群众提供更加优质、高效的医疗健康服务。
在构建多层次医疗保障体系中攻坚突破
按照覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，进一步完善“1+3+N”多层次医疗保障体系，不断筑牢群众“病有所医、医有所保”底线。
完善大病保险和医疗救助制度，落细分类救助政策，建立防止返贫监测帮扶机制。本着“早发现、早识别、早干预、早帮扶”的理念，及时将高额费用负担患者有关信息推送至相关部门，动态精准地将符合条件的困难群众纳入救助范围，实现被动等待式救助转为主动发现式救助。
持续完善长期护理保险工作，结合威海市实际，适时衔接调整长期护理保险筹资及待遇保障政策，及时将符合条件的机构纳入长期护理保险定点机构，探索将康复辅助器具租赁费等纳入职工长期护理保险保障范围，拉动养老照护产业需求和护理人员就业市场增长。
支持推动定制型商业医疗保险“威你保”健康发展，持续完善产品保障内涵、丰富增值服务、提升服务质量，鼓励商保机构开发商业险长期护理保险产品，促进多层次医疗保障有序衔接。
在发挥医药改革协同效应中攻坚突破
改革是医保部门最鲜明的底色，也是增进民生福祉最强劲的动能。今年医保局将强化系统思维，形成强大改革合力。深化DRG付费支付方式改革，制定落实2.0版国家细分组的改革方案，不断完善运行分析、考核评价、协商谈判等DRG付费机制，构建精细化、规范化付费体系。
扎实做好新版国家医保药品目录落地实施。研究制定与总额预算相适配的县域医共体支出总额预算办法，不断促进医保、医疗、医药协同发展和治理。深化医疗服务价格改革，稳妥实施医疗服务价格动态调整。严格落实新版医疗服务价格项目立项指南，明确威海市价格政策，逐步优化价格水平，健全以服务产出为导向的价格项目管理机制。今年重点是加强对民营医疗机构和定点零售药店药品价格治理，民营定点医药机构药品价格治理在尊重市场调节的同时加强政府监管，既保证民营医药机构的经营自主权，又确保药品价格保持合理性和透明度。确保2025年底前对外公开药品价格数量的定点民营医疗机构不少于40家，定点零售药店不少于700家。
深入推进集采扩面提质，巩固集采产品落地成效。持续扩大集采品种覆盖范围，做好国家集采、省际联采、省级集采中选结果的落地实施工作，强化中选企业供应保障及医疗机构采购执行监测，落实医保资金结余留用政策，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。进一步突出集采全流程监测监管工作，确保集采工作落实落细。巩固提升集采药品进基层活动成效，鼓励更多民营医院、药店、村卫生室积极参与，配备更多集采药品，为群众提供更加便捷的购药服务，年底前参加活动的机构达到1300家以上。
在优化提升医保公共管理服务中攻坚突破
牢固树立“高效办成一件事”的理念，深入推进医保服务流程再造，进一步完善标准化、精细化、智能化的医保服务体系。
深化数据共享和系统融通，持续拓展事项范围，推动跨部门关联业务“免材料办”、跨区域业务“一窗通办”、待遇兑现“即申即享”，重点抓好退役军人服务“一件事”、个人身后“一件事”等事项落地。
深化医保码全流程应用和移动支付，完善移动支付应用场景，推广信用就医服务模式。提升职工医保个人账户家庭共济效能，打破医保个人账户地域限制，使得参保人员可以为其在省内的亲属支付医疗费用、缴纳城乡居民基本医疗保险费，盘活大量“沉睡”资金，减轻异地亲属就医的经济负担，提高医保资金使用效率。
推进基本医保跨省异地就医费用直接结算服务，持续扩大住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算医疗费用范围，稳步扩大跨省直接结算服务定点医药机构数量，做到县域全覆盖，门诊慢特病费用跨省直接结算病种扩大到冠心病、类风湿关节炎等10种，有效提升群众异地就医的便利。
加强异地就医备案管理，完善线上服务功能，优化异地就医直接结算经办服务，建立健全跨省异地就医快速响应机制，及时关注处理异地就医联网结算问题，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
★医保系统推进“高效办成一件事”相关工作情况如何？
去年以来，市医保局以推进落实“高效办成一件事”为抓手，进一步健全服务体系，拓展服务内容，优化办事体验，不断提升群众医保获得感。医保领域“高效办成一件事”如期保质推进。截至目前，我局计划实现的25项“高效办成一件事”重点任务已全部完成，实现了医疗救助对象资助参保、省内医保关系转移接续、职工在职转退休医保待遇、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异门诊慢特病待遇、产前检查费支付、生育津贴支付“免申即享”，实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”，提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销情况等查询服务，实现“生育津贴审核支付”压缩至10个工作日，能够及时与定点医疗机构结算合规医疗费用，落实社会保障卡和医保码就医购药“一件事”，就医费用报销“一件事”、企业破产信息核查“一件事”、企业信息变更“一件事”、企业注销登记“一件事”、新生儿出生“一件事”、职工退休“一件事”等。
通过医保领域“高效办成一件事”，实现医保经办服务事项全面提速增效。一是通过数据共享、流程构造，推进“新生儿出生一件事”高效办理。实现新生儿“落地参保”、生育津贴“无感申领”。截至目前，累计新生儿参保登记1.1万人，免申即享发放生育津贴4438人次，基金支付4593.9万元。二是推动线下服务“只进一门”，实现事项一体化查询、一站式服务、一窗口办理、一单制结算，全面实现审批事项“高效办”；推动线上服务“一网通办”，优化异地就医线上备案流程、医保码就医购药应用，推进“职工医保个人账户家庭共济”线上办理，真正实现更多医保服务网上办、掌上办。2024年1月至今，异地就医直接联网结算50.78万人次，统筹金支付7.8亿元，医保电子凭证“扫码”结算65万人次。三是为保障参保群众及时享受医保退休待遇，积极推进医保便民举措，通过信息共享、数据比对，认真落实职工在职转退休医保待遇“免申即享”。截至目前，全市退休医保待遇“免申即享”1708人。
★医保部门在进一步保障参保患者多样化医药需求方面都做了哪些具体工作？
医保医药服务管理方面一直受到社会各界的广泛关注，市医疗保障局始终贯彻市委市政府的决策部署，立足部门职能，坚持“保基本”的定位，坚持以人民为中心，尽力而为、量力而行，综合考虑项目功能定位、临床需要、安全性能、基金承受能力等因素，持续优化医药管理服务，不断扩大医保支付范围。积极响应国家生育支持政策，将“取卵术”等11项辅助生殖项目纳入医保报销范围，合理确定服务价格，参保人员在门诊开展辅助生殖项目治疗时，参照门诊慢特病报销政策执行，年度支付限额参保职工为15000元、参保居民为5000元，极大地降低了不孕不育患者生育成本，解决有生育意愿家庭“不能生、不敢生”的困扰，推动建设生育友好型社会。持续扩大日间手术病种范围，将“白内障超声乳化吸除术+置入人工晶状体”等涉及63个病种的日间手术纳入医保结算范围，参保人员就医按住院政策报付，医保部门给医疗机构按DRG正常入组标准付费，激励医疗机构积极收治确诊患者，减轻了参保人员费用负担，促进了医疗技术发展。在充分考虑医保基金承受能力的基础上，将项痹、面瘫等21个病种纳入中医日间病房医保结算范围，参保患者疗程内发生的各项医药费用，按住院政策支付，医疗机构按普通床位费，护理费用的30%收取，充分发挥医保支付的引领作用，促进中医发展，优化医疗资源配置，提高中医治疗与服务效率，减轻患者医疗费用负担，满足人民群众对中医健康服务的多样化需求。
提高中医药应用可及性为目标，创新医保支付机制。调高中医药服务医保报销水平，减轻群众负担。参保人员在各级中医医院门诊和住院治疗的起付标准按低一个级别医院的标准执行，职工个人负担比例按低一个级别医院标准执行，居民报销在同级别医院标准上提高5个百分点。在全国率先实施中医优势病种收付费方式改革，共遴选43个中医优势病种实行按病种收费，对其中20个中医优势病种费用不列入医院医保总额指标，极大提高了中医技术应用率。创新中药医保目录管理，将符合条件的中药品种、中医诊疗项目和院内中药制剂及时纳入医保支付范围。
★威海市民营医院价格治理工作进展情况如何？取得了哪些效果？
医疗服务价格问题关系人民群众的切身利益，受到社会和公众的广泛关注，民营医院实行市场调节价，由于市场机制的存在，民营医院在定价上可能存在部分药品价格上浮，价格偏高，所以加强民营医院价格治理也是推动医疗市场健康发展的必要措施。去年以来，市医疗保障局严格落实上级决策部署，持续加强对民营医院价格治理工作，通过规范价格行为，引导民营医院合理定价。强化部门协同联动。联合市场监管局印发方案，打出开通定点民营医疗机构线上药品价格公开查询比渠道、加强定点协议管理、构建医保药品量价比较指数、开展医药价格监测预警、开展“集采药品进基层”活动等多套“组合拳”，进一步加强定点民营医疗机构医药价格监测管理。创新价格比对机制。通过“威海医保”微信公众号小程序开通“便民找药”通道，为群众提供民营医疗机构及定点零售药店药品价格查询、价格比对、位置导航、购药点评等5项功能服务，推动群众购药“价比三家”。截至目前，对外公开民营医疗机构1007家、医保药品数据1.49万条。扩大集采覆盖范围。深入开展“集采药品进基层”活动，遴选150种常用药品面向民营医院、零售药店销售。截至目前，参加活动的民营医药机构累计达到350余家，配备集采药品数量平均达到50种以上。
自开展民营医疗机构价格治理以来，全市共有50余种药品、耗材及医疗服务项目价格下降，平均降幅达18%。目前民营医院药品价格基本与公立医院持平，门诊统筹药店在售公立医院同种药品加价率控制在10%以内。
