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作者：魏琦
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本文报告了1例急性瘫痪的患犬，结合病史、临床检查和影像学检查，确诊为典型的HNPE。通过手术和后续治疗（包括常规输液、抗生素、疼痛管理和理疗），最终患犬康复。
摘要
水合髓核脱出（Hydrated nucleus pulposus extrusion, HNPE）是临床上罕见的一种能够导致犬猫急性瘫痪的新型椎间盘疾病。HNPE具有与传统椎间盘疾病不同的病生理基础、临床特点和影像特征。磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）是诊断HNPE的首选方法。HNPE病患虽然临床症状表现严重，但无论采取保守还是手术治疗，预后均较为良好。笔者接诊了1例急性瘫痪的患犬，结合病史、临床检查和影像学检查，确诊为典型的HNPE。通过手术和后续治疗（包括常规输液、抗生素、疼痛管理和理疗），最终患犬康复。
关键词：急性瘫痪；HNPE；MRI
引言
传统的犬椎间盘疾病分为：汉森Ⅰ型（椎间盘髓核脱出）和汉森Ⅱ型（椎间盘纤维环膨出），椎间盘（尤其是髓核）的退行性变化是其发病先决条件。然而，最新研究发现急性椎间盘脱同样可出现于非退化或轻度退化的髓核，其中包括急性非压迫性髓核脱出（Acute noncompressive nucleus pulposus extrusion , ANNPE）和HNPE[1]。
笔者接诊了1例典型的HNPE病例。由于该病相对少见，且与传统犬椎间盘疾病大不相同。现将整个诊治过程报告如下，旨在为今后该病的诊疗提供参考。
一、基本情况
本研究为回顾性分析，纳入经一种或以上常规治疗无效的伤口，后接受MDT治疗的猫
犬病例。动物主人被告知MDT的使用原因，并在了解预期获益、风险及预后后签署知情同意。
1.1 病例基本信息
贵宾犬，8岁，雄性未去势，体重7.5 kg。
1.2 病史
该犬患病前性格活泼好动，易激动，常规驱虫免疫，无外伤或跛行病史。患犬就诊前一天突然无法正常行走，运动时左右晃动，经常跌倒，触碰时会尖叫；发病后食欲、大小便无明显异常。
1.3 体格检查
体温、呼吸和心率未见明显异常。口腔黏膜颜色淡粉且湿润，CRT约1.5 s，正常。体表淋巴结未见增大，腹部触诊未见异常，前后肢骨骼和关节触诊未见疼痛或活动异常。心肺听诊未见明显异常。神经学检查发现颈椎触诊敏感，活动拘谨；四肢本体感受下降，共济失调明显；前后肢均为上运动神经元症状。神经学病变定位：颈椎脊髓节段C1-5。
1.4 鉴别诊断
颈椎椎间盘疾病、脑脊膜炎、脊髓炎、纤维软骨栓塞（Fibrocartilaginous embolism, FCE）和椎体外伤等。
二、诊断
2.1 实验室检查
2.1.1 血常规检查
CBC检查各项指标均在参考范围内，且红细胞、白细胞及血小板形态未见明显异常。
2.1.2 C-反应蛋白
CRP：2.80 mg/L（参考范围＜10 mg/L）。
2.1.3 血清生化检查
谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase , GGT）15 U/L（参考范围1-11 U/L），轻度升高，提示可能存在肝脏或胆道疾病。除GGT以外，其他生化指标均在参考范围内。由于其他肝胆指标未见异常，因此GGT轻度临床意义不大。
2.2 影像学检查
2.2.1 X线检查
结果显示，患犬颈椎C4-5椎间隙狭窄（图1），怀疑此处椎间盘突出，建议进行计算机断层扫描（Computed tomography，CT）或MRI检查。
图1 患犬胸部右侧位（图A）和腹背位（图B）X线片
2.2.2 CT检查
结果显示，患犬颈椎C3-4疑似椎间盘突出（可能为伪影），相应水平椎管内可见矿化的突起物（图2），而X线片中怀疑部位（C4-5）椎管内未见矿化物质，建议结合MRI检查评估。
图2 患犬颈部CT平扫图像。A:颈椎正中矢状面和C3-4水平横断面骨窗图像；B:与A同部位软组织窗图像；C:与A相同部位脑窗图像。黑箭头：疑似椎间盘突出
2.2.3 MRI检查
结果显示，患犬可见C4-5椎间盘髓核在T2图像中呈低信号，而与之对比的C3-4椎间盘髓核在T2图像中呈高信号；C4-5椎间盘背侧（椎管内）可见T2高信号、T1低信号扁椭圆形物质向背侧挤压脊髓（图3），提示颈椎C4-5处HNPE，压迫脊髓。而CT中怀疑的颈椎C3-4椎间盘未见明显异常。
图3 患犬颈部MRI图像。A:颈椎正中矢状面、C3-4和C4-5水平横断面T1加权图像；B:相同部位T2加权图像。白箭头：脱出的水合髓核
2.3 诊断结果
结合病史、体格检查和影像学检查结果，确诊患犬为颈椎C4-5 HNPE，压迫脊髓，并导致颈部疼痛和运动神经功能障碍。患犬存在本体感受减弱和严重的共济失调（即无法行走的轻瘫），按照椎间盘疾病分级暂定为3级（共5级）。
三、治疗和预后
患犬存在颈部疼痛不适和明显的运动功能障碍，同时MRI检查结果显示髓外压迫严重，鉴于患犬整体体况良好，与主人充分沟通后选择手术治疗。
手术采用颈部腹侧通路，进行颈椎C4-5腹侧开槽术。在破坏最后一层骨皮质暴露椎管瞬间，可见米白色胶质样髓核物质从颈椎腹侧开槽处流出（图4）。对该物质进行细胞学检查，未见细菌或炎症细胞。术后给予常规输液、抗生素、疼痛管理和理疗（高压氧舱、针灸和红外激光照射）。
图4 术中照片。黑箭头：米白色胶质样髓核物质
患犬术后第3天共济失调明显改善，走路不再摇晃和跌倒，颈部仍然轻度疼痛及活动拘谨（可能与手术开槽相关），按照椎间盘疾病分级转为2级；术后1周，无明显共济失调，且颈部活动灵活，疼痛消失。患犬术后2周出院，出院时四肢本体感受仍然轻微减弱。
四、讨论
目前公认的急性非退行性髓核疝出有2种类型：ANNPE和HNPE[1]。
ANNPE又称为汉森Ⅲ型椎间盘疾病，指的是在外力作用下，非退行性髓核“高速、低容量”脱出，造成脊髓挫伤，而非脊髓压迫。HNPE与ANNPE大不相同，HNPE指的是大量水合良好的胶质样髓核从椎间盘中脱出，并对脊髓造成不同程度的压迫。而本病例为典型的HNPE。
HNPE主要发生于颈椎，常见于C4-5，胸腰椎也可发生[2-3]。该病的临床症状主要是由于颈椎脊髓受到急性压迫而导致的神经功能障碍，通常为较为严重的对称性四肢轻瘫和麻痹，有时伴有颈部敏感[4]。颈部HNPE可出现于小型或大型中老年犬（中位年龄为9岁），不限于软骨发育障碍品种[1]。该病发病通常为自发性，很少与高强度的运动有关。临床上该病的主要鉴别包括ANNPE、FCE和汉森Ⅰ型椎间盘疾病，ANNPE和FCE的发病通常与高强度运动相关，且神经功能障碍通常为非对称性（即单侧严重）。而汉森Ⅰ型椎间盘疾病通常颈部疼痛会更加明显。
MRI是诊断HNPE的首选方法，其征象包括[1]：
（1）在T2加权序列中，受影响的椎间盘正背侧（椎管内）可见呈均匀高信号的硬膜外压迫物质（脱出的水合良好的髓核）；
（2）脱出的水合髓核位于椎管的腹侧中央，左右对称，在T2横断面中呈“双瓣”或“海鸥”样典型外观；
（3）由于水合髓核的脱出，受影响的椎间隙出现狭窄，且在T2中受影响的椎间盘信号强度可能会弱于正常的椎间盘；
（4）脱出的水合髓核上方的脊髓实质可能出现局部信号增强（T2加权图像），提示存在脊髓挫伤；
（5）脱出的水合髓核可呈现不同程度的造影增强。
对于HNPE病例，CT平扫无法清晰显示脊髓本身和脱出的含水髓核，需配合脊髓造影， 从而可见典型的髓外压迫，但仅凭CT无法进一步鉴别髓外压迫的类别。最新的研究显示[5]，静脉CT造影增强也可以显示该病变。在受影响的椎间隙背侧可见低密度病变，呈外周环形增强。CT造影增强能够区分汉森Ⅰ型椎间盘疾病和HNPE，敏感性和特异性分别为91%和100%。
HNPE病例发病时虽然神经功能障碍相对严重，但是无论是保守治疗还是手术治疗，神经功能往往能迅速改善且完全康复（恢复行走的中位时间约为6 d），且短期和长期结果均无明显差异[6]。这可能是因为在该病中，脊髓主要是受到挫伤而不是髓外压迫。对于HNPE病例，保守治疗主要包括限制运动、理疗、水疗以及适当的给予抗炎药和止痛药。其手术治疗则为典型的减压术（颈椎腹侧开槽术和胸腰椎偏侧椎板切除术）。虽然目前还不确定哪种治疗方式更为理想，但是如果患病动物神经症状以及MRI中髓外压迫较为严重，建议考虑手术治疗。
本病例患犬为8岁雄性未去势贵宾犬，表现为急性四肢轻瘫，颈部疼痛，符合HNPE流行病学和临床特征。在就诊过程中，先进行颈部X线检查，此时仅能发现C4-5椎间隙狭窄，故主要怀疑为Ⅰ型椎间盘疾病。针对该部位又进行了CT平扫检查，此时在C4-5处并未发现椎间盘突出，反而因伪影怀疑C3-4处存在髓外压迫。后经MRI检查确诊为C4-5处HNPE。该病例的MRI影像并未表现出典型的“海鸥”样外观，而是呈左右对称的扁椭圆形外观，笔者认为是因为脱出的水合髓核物质相对较多导致。除此之外，MRI中的其他征象以及术中的发现（米白色胶质样髓核）均符合典型的HNPE。术后患犬神经症状迅速改善，3 d 后恢复行走，预后良好。
在本病例诊断过程中，由于CT颈椎脑窗图像中存在伪影，如果没做MRI检查，容易误诊为C3-4处的髓外压迫，可能错误指导手术部位。对于该类型疾病的诊断，相较于CT，MRI优势明显。HNPE是一个目前认知相对较少的疾病，尤其是影响该病预后的因素研究甚少。但幸运的是，从目前的文献研究结果来看，虽然该病临床症状看似严重，但无论采取保守还是手术治疗，预后往往良好。
参考文献
[1] De Decker S, Fenn J. Acute herniation of nondegenerate nucleus pulposus: acute noncompressive nucleus pulposus extrusion and compressive hydrated nucleus pulposus extrusion[J]. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 2018, 48(1): 95-109.
[2] Borlace T, Gutierrez-Quintana R, Taylor-Brown F E, et al. Comparison of medical and surgical treatment for acute cervical compressive hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs[J]. Veterinary Record,2017, 181: 625.
[3] Kristiansen K V, Schmökel H, Vermeire S. Hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs: thoracolumbar compared to cervical cases[J]. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2022, 35:152-156.
[4] Hamilton T, Glass E, Drobatz K, et al. Severity of spinal cord dysfunction and pain associated with hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs[J]. Veterinary & Comparative Orthopaedics & Traumatology,2014, 27(4):313-318.
[5] Royaux E, Martlé V, Kromhout K, et al. Detection of compressive hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs with multislice computed tomography[J]. The Veterinary Journal, 2016, 216: 202-206.
[6] Nessler J, Flieshardt C. Comparison of surgical and conservative treatment of hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2018, 32: 1989-1995.
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编辑|张秋雁
审核|郭羽丽
