海事服务网CNSS获悉，英国海事事故调查局（MAIB）在3月20日公布了对2022年6月印度尼西亚巴淡岛锚地散货船“Barge Mawson”上三名码头工人死亡事件的调查情况，向相关方提出了一系列建议，以解决已发现的安全隐患。
事件发生在2022年6月27日。当时三名码头工人正在进行煤炭装载作业。由于暴雨，所有舱口暂时关闭。雨势稍停后，一名工人试图进入第七货舱操作推土机，却误入第八货舱的入口空间，因舱内缺氧窒息昏迷。另外两名工人在尝试营救同事时，因“Berge Mawson”号船员匆忙取救援设备而无人看守入口，导致他们在短短几分钟内相继倒下。尽管及时进行了医疗救治，但三名工人仍不幸身亡。
报告详细记录了第一名遇难者的最后行动：从他进入入口空间到在梯子底部被发现其昏迷，间隔长达26分钟。对入口空间空气的检测显示，氧气体积浓度仅为0.9%，远低于维持人体生命所需的19.5%。当氧气浓度低于6%时，死亡将在6-8分钟内发生。
MAIB调查发现，事故直接原因有：
1. 三名工人进入含有致命有毒气体的封闭空间；
2. 货舱未在作业前例行进行空气检测；
3. 工人在船上缺乏有效监督；
4. 未使用的货舱入口未上锁；
5. 工人无视安全标识和警告。
调查指出，码头方未按照国际指南对码头工人进行散货船安全作业培训。MAIB强调，行业应牵头要求散货码头实施安全培训和管理体系，以提升船上工人的安全水平。
“散货船货物作业常要求码头工人与船员分开工作。此事故中，工人既未充分了解煤炭货物的危险性，更未接受过密闭空间作业的专项培训。”MAIB首席调查官Andrew Moll OBE表示。
报告特别指出：“尽管‘Berge Mawson’号船员接受过密闭空间应急演练，但训练未涵盖船上可能存在的第三方人员。船员取设备时未看守入口，导致后两名工人在盲目救援中丧生。”
MAIB向英国海事与海岸警卫署（MCA）提出若干建议：修订《商船船员安全工作守则》，将岸上人员纳入密闭空间救援演练场景；敦促船东Berge Bulk完善货物操作指引，明确岸方人员职责，并加强入口管控；呼吁国际干散货船东协会（Intercargo）、国际船舶管理协会（InterManager）等机构制定装卸工最低安全操作标准。
MAIB数据显示，1999-2023年间报告的257起密闭空间死亡事故中，26%（67起）涉及码头工或岸上人员。“必须通过改进培训、操作流程和监管，避免更多悲剧，”Andrew Moll OBE总结道。
