“最近五年，来就诊的阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）患者明显比过去多了不少。”复旦大学附属华山医院神经内科主任医师郁金泰对《中国新闻周刊》说。他所在的华山医院一年能接诊20000—30000名认知障碍患者，其中三分之二都是AD，女性发病率是男性的两倍多。“80％的患者来到医院时已经是中晚期了，这时候再干预，效果已经很有限了。”
2025年伊始，国家卫生健康委等15部门联合发布了《应对老年期痴呆国家行动计划（2024—2030年）》（以下简称《行动计划》）。该计划提出了一个总目标：到2030年，老年期痴呆患病率增速得到有效控制，痴呆预防、筛查、诊疗、康复、照护综合连续防控体系基本建立。
《行动计划》的出台，标志着我国对认知障碍防控的顶层设计已启动。专家指出，其背景主要有两个：一方面，是为了应对老龄化加速背景下老年疾病带来的压力；另一方面，是基于降低全社会医疗成本的迫切需求。然而，认知障碍防控体系的建立是一个系统工程。
2020年11月12日，浙江杭州市，浙江省立同德医院老年四科内，一位阿尔茨海默病患者在走廊尽头看向窗外。图/视觉中国
基层医生至关重要
2月7日下午，一对母女走进了诊室。母亲不到60岁。女儿刘欣发现，母亲最近一年记忆力下降特别严重，总反复问同一件事，性格也变得固执易怒。“我的记忆力没有问题。”母亲大声反驳道，她有些紧张，总不自觉地用指尖摩挲手里的环保袋，时不时抬眼望向门口。
这是记者在中山大学附属第一医院神经内科副主任医师郑一帆诊室内见到的一幕。其实，刘欣并不是第一次带母亲就诊。三年前，由于母亲出现记忆障碍，刘欣曾带母亲在东莞当地医院就诊过，当时做了一个简单的神经心理评估和大脑“磁共振成像”（MRI），结果无异常，医生开了些改善记忆力的药物，母亲觉得没必要，最终也没吃。
郑一帆对《中国新闻周刊》解释，磁共振检查主要是用来排除其他原因引起的记忆力衰退，如脑积水等，结果没问题，不代表患者就没患AD。
多位受访医生指出，一些地市级医院及基层医院中，由于医生不重视或意识不足，认知障碍疾病的诊疗存在不充分、不规范的情况，AD早期漏诊和误诊现象大量存在。即使是大型三甲医院的神经内科医生，如果不是从事AD专科，也会低估其诊断难度。在县级医院，有些医生甚至告诉患者，记忆力下降是正常衰老，根本没有意识到痴呆是一种疾病，从而使患者错失了早期治疗的机会。“有些患者到各处就医三四年了，也没有弄明白自己到底是不是AD。”
郑一帆还遇到过一个极端案例。患者在某四线城市的三甲医院就诊，医生连量表都没有做，就直接下诊断为AD。“确诊”后，“医生给开的药也不是专门治疗痴呆的药物，只是营养神经的药物，吃和不吃没有什么区别”。
认知专业人才的匮乏已经成为痴呆防控的一大阻力。目前，我国专门从事认知障碍疾病（最典型的就是阿尔茨海默病）治疗的医生主要来自神经内科、老年科、精神科等科室。
首都医科大学宣武医院常务副院长、国家神经疾病医学中心常务副主任唐毅对《中国新闻周刊》指出，2021年时，我国仅有2000名认知障碍专科医师，主要集中在大型三甲医院。同期，我国的痴呆患者已经超过了1500万，专科医生人才缺口非常大，尤其是基层医院，严重缺乏专业人才。
AD的早期筛查和诊断中，基层医生的作用至关重要。郁金泰说，随着人口老龄化加剧，未来痴呆患者数量会越来越庞大，如果都依赖三甲医院诊断，显然并不现实。因此，社区医生作为居民家门口的“健康守护者”，如果能对AD有更强的意识与认知，将在很大程度上提高整体的诊断准确率。
2021年起，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心启动实施了“认知障碍疾病专科能力建设项目”（以下简称“认知专科项目”），唐毅是该项目的专家组组长。他介绍，项目主要培养认知障碍专科医师、认知康复员和神经心理测评员三类人才。通过线上线下结合的模式，目前已在全国培养了超过5000名认知专业人才，其中67％来自基层。
然而，从现实看，要想补上基层的人才短板，依然任重而道远。即使在中国医疗资源最丰富的城市上海，郁金泰说，多数社区医生都没有接受过认知障碍专科培训。在广东东莞厚街镇，东莞市厚街医院神经内科主任医师、认知障碍中心负责人林菡对《中国新闻周刊》说，这里社区卫生服务中心接受过认知专业培训的人才极少。其所在医院是一所镇级三甲医院，神经内科接受过培训的医生只有5人。而在整个东莞地区的三级医院中，经过培训的专门人才只有数十人。
去年下半年，深圳市宝安区中医院老年病科主治医师庄逸洋参加了认知专科项目培训。他对《中国新闻周刊》说，培训对医生的帮助很大，但难点在于医院是否承担得起相关的人力和经济负担。
根据认知专科项目要求，经过了线上视频培训和四五天的线下理论学习后，医生需到指定的核心高级认知障碍诊疗中心参加至少三个月的进修。庄逸洋参加培训的地点在广州医科大学附属第二医院神经内科，这是华南地区唯一的国家核心高级认知中心。他的培训期为半年，培训期间只有基础工资绩效，所在医院需要负担上千元的培训费，以及标准食宿费，但后者无法覆盖个人的全部生活支出。
此外，他所在的宝安区中医院老年病科，负责参与一线诊疗的医生一共只有5人，每半年最多派一人出去，否则原本的工作就难以周转。“东部发达地区尚且如此，一些不发达地区的基层医院，医生自己分身乏术，很难做到脱产外出培训几个月。”庄逸洋说。
2024年9月5日，重庆市沙坪坝区三峡广场上，志愿者向老人宣传如何预防阿尔茨海默病。图/IC
“把体系搭建起来”
深圳市宝安区中医院派医生培训的动力，源自其自身的发展规划：计划于2025年申请建设基层认知障碍诊疗专科。
面对庞大的痴呆患者，我国的认知障碍疾病诊疗资源严重不足。早在1998年，我国就成立了第一个专门针对认知障碍疾病的记忆门诊，但直到2021年，一项调查发现，仅有约10％的三甲医院设有记忆门诊。据此推算，我国每6000例痴呆患者平均只配置了1名专科医生。在大部分未建设专科门诊的三级医院，规范化诊疗程度相对不足。有研究发现，我国不同地区三甲医院痴呆诊断水平参差不齐，误诊率介于30％—40％。基层的情况更加严峻。
在此背景下，依托认知专科项目，各大医院开启了三级认知中心的建设工作，在全国范围内进一步推动建立认知障碍疾病诊疗体系。
最高层级是在全国处于引领地位的核心高级认知中心，主要对下级中心进行技术指导，确保认知障碍疾病的规范化诊疗。下一级是作为中坚力量的高级认知中心，由区域内具有示范作用的三级及以上医院带头建设。基层医院（县级医院或有条件的社区卫生服务中心）主要建立认知障碍诊疗专科或记忆门诊。
“最重要的是把体系搭建起来。”北京大学第六医院记忆障碍诊疗与研究中心主任王华丽对《中国新闻周刊》强调，如果没有形成一个完整的生态，即使把人才培训出来了，学成后回到当地也无处施展。
唐毅也认为，构建认知障碍的分级诊疗网络至关重要。基层记忆门诊医生的主要任务是了解常见AD及其他认知障碍疾病的基本知识，能够及时识别早期患者并进行初步管理。更高层级的认知中心需要具备对认知疑难病的鉴别诊断和复杂情况的处置能力。
按照建设要求，申请建立基层认知障碍诊疗专科的最低门槛是医院应至少配备1名认知障碍专科医师、1名专职神经心理测评员（可由医师/护士兼任）以及1名认知康复员。“后来我们调研发现，这个标准都过高了，绝大部分基层医院连一名专业医生都没有，只有大型三甲医院符合要求。”唐毅说。
他进一步解释，项目的建设重点是提升基层医疗机构的认知诊疗水平，所以后来适度放宽了准入门槛，允许医院先申请进入2—3年的建设期，这期间要尽快培养出专门人才，达到标准后才会给予正式的认知障碍诊疗专科认证，“严把出口关”。目前，项目专家组正在讨论最新一轮申报政策，计划进一步深化和细化网络，将认知障碍诊疗专科的建设向基层辐射，“至少在每个县都建立一个基层认知障碍诊疗专科”。
经过三年多的努力，国内认知障碍诊疗体系的框架已初步建立。2024年5月，我国首个认知中心地图发布，全国范围内已建成23家核心高级认知中心、281家高级认知中心以及298家记忆防治中心，合计达到602家。
多位基层受访医生坦言，基层医院建设专科的核心挑战是人员和经费，尤其是后者。由于专科建设没有配套专项经费，很多基层医疗机构缺乏申请动力，“认为只是挂了一个牌子，对自己没有实际帮助，而且老年痴呆治疗的经济收益也不如心血管疾病”。
目前，初步建成的三级认知障碍防控网络中，设有认知障碍专科的三级医院有222家，一级医院只有15家，占比2.5％。多位专家建议，下一步亟待国家层面出台更具针对性的配套政策，以推动基层认知障碍诊疗能力的建设。“地方政府应在人员编制与资金方面给社区医院更多倾斜与支持。”
形成防控闭环
认知障碍诊疗专科的建设困境，是公共卫生体系转型的一个缩影。
近年来，国内大力推动医联体、医共体建设，构建分级诊疗体系，推动优质医疗资源向基层下沉。广州市海珠区南石头街社区卫生服务中心正在筹建记忆门诊。该社区卫生服务中心主任沈锋对《中国新闻周刊》说，中心计划请广州医科大学第二附属医院的神经内科专家下沉，对社区医生进行培训。“每周下沉三个半天，大约三个月，基层医生就基本能独立诊断，解决了基层难以脱产培训的困境。”
南石头街社卫中心隶属于广医二院西院区，是广州市唯一一家由三甲医院直接管办的社卫中心。沈锋说，正得益于这样的关系，广医二院和社卫中心之间探索出一种 “紧密型医联体”模式，“合作很顺畅，医生下沉也没有障碍”。
不过，一位不愿具名的广东基层医院管理者对《中国新闻周刊》说，有些三级医院对下沉态度很积极，主要是为了引流，而非真正想要帮助基层医院提升能力。“在当下的生存环境中，它们的经营压力很大。”另一方面，站在基层医生的角度，由于接触的多数患者是已经确诊、需要长期服药的老人，这些“配方医生”更希望到上级医院进修，提升业务能力。“基层医院和三级医院，都有各自的算盘与主意，很难真正达到一个平衡、实现共赢。”
多位专家指出，目前，我国多数医联体是名义上的联合。反映在AD治疗领域，一个典型问题是：基层医院缺乏动力推动疑似AD患者转诊到上级医院，进一步确诊。随着AD精准诊疗时代的到来，这将会给认知障碍防控体系的建立带来很大挑战。
以往，医生对AD的诊断主要依靠神经心理测评量表和临床症状。近十年来，技术进步使基于生物学指标的AD精准诊断成为可能。2024年以来，多种严格适用于早期AD患者的靶向治疗药物获批。广州医科大学附属第二医院神经内科主任、国家认知中心专家组科研组组长刘军对《中国新闻周刊》说 ，这意味着AD精准诊断的意义进一步提升，“尤其对于早期患者，因为确诊是用药的前提”。
但目前，我国只有部分有条件的大型三甲医院才有精准诊断的能力，基层医院由于技术和设备限制，难以开展。然而，多位受访三甲医院医生表示，很少收到基层医院转上来的患者。一方面，由于医生自身对认知障碍疾病不够重视，或出于科室考核压力，“倾向于把患者留下”；另一方面，也是最关键的，是国内的转诊制度还没有充分建立起来。
唐毅指出，从去年开始，以北京和深圳为试点，高级认知中心与基层记忆门诊在尝试推行“结对子”模式，即一个高级中心指导多个记忆门诊，基层门诊遇到疑似痴呆AD患者可以直接转诊到高级认知中心接受更精确的诊断，之后再带着诊疗方案回到基层医院进行后续治疗与康复。
“在去年试点的基础上，今年有望在全国范围内扩大试点范围，我们希望通过认知专科项目，建立起更清晰的分级诊疗网络，摸索出一套具有可操作性的模式。”他说。
认知障碍防控闭环的最后一步，是回到社区后的康复与随访。林菡指出，过去，基层医院在治疗AD患者时主要依赖药物治疗，如多奈哌齐、美金刚、甘露特钠等。这两年，随着认知专科的建设，经过培训的基层医生的诊疗观念发生了转变，渐渐意识到，认知训练、康复以及生活方式的干预等非药物治疗，对老年人痴呆病程的延缓与控制也非常关键，这是认知障碍疾病的特殊性所在。
非药物治疗方式是否有效，与患者及其家属的依从性密切相关。此时，社区力量的介入尤为关键。“比如，可以进一步强化居委会的功能，通过社区志愿者上门服务的方式，对AD患者进行长期随访。家庭医生也可以多提供关于认知训练、康复方面的医学指导。”林菡说。
王华丽建议，可充分发挥社区网格员的作用，通过基础性培训，强化其对认知障碍的疾病风险识别意识。她了解到，一些地区正在准备利用网格员开展更多痴呆防控工作，这需要经费投入，取决于地方行政力量的支持程度。“认知障碍友好社区的建设，不能仅靠基层医疗卫生结构，还需要居委会、街道以及社会组织等多方力量的共同参与。”
根据《行动计划》提出的目标，到2030年，100张床位以上且具备相应服务能力的养老服务机构中，设置痴呆老人照护专区的机构要超过50％。沈锋介绍，南石头街社卫中心已经与街道内两家养老院开展合作，中心会对养老院工作人员专门培训，并逐渐推动其环境改造，以提高其服务认知障碍老人的能力。然而，他也表示，中高端养老院可能对于认知照护专区的建设更加积极，一些以托老为主的低端养老院出于经营压力，建设的意愿较低。
“短期内，我们只能进行小范围的改造与优化。长期来看，通过更深入的宣传与教育，使大部分公众的观念转变，才会有更多老人主动选择认知友好型养老院，促使更多低端养老院转型，这也是市场的选择。”沈锋说。
多位专家指出，认知障碍防控体系的建设需要一个过程，未来亟待国家出台更多配套政策。“要想做好这件事，仅靠卫健部门和医疗机构很难，必须加强不同部门之间的联动。”
（文中刘欣为化名）
发于2025.3.24总第1180期《中国新闻周刊》杂志
杂志标题：记忆保卫战
作者：霍思伊（huosiyi@chinanews.com.cn） 林奇欣
编辑：杜玮
