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新生儿脑实质大出血围术期管理一例
陈莹 杨文爽 李泳鑫 潘守东
首都儿科研究所附属儿童医院麻醉科
通信作者：潘守东
Email: panshoudong@shouer.com.cn
患儿，男，出生54 h，体重2.97 kg，因“出生后40 h内反复抽搐且进行性加重”入院。患儿系产妇第2胎第1产，产妇胎膜早破14 h，孕40+1周胎头吸引经阴道娩出，无胎盘、脐带异常，无宫内窘迫及出生后窒息史。母亲为高龄产妇，患有α-地中海贫血，妊娠期糖尿病，孕期口服阿司匹林。患儿转运中给予泵注咪达唑仑，面罩给氧3 L/min转入新生儿病房。入院查体：体温36.5 ℃、HR 128次/分、BP 63/35 mmHg，RR 42次/分，SpO2 95%，药眠状态。患儿出生后54 h凝血检查：PT 12 s，APTT 34.8 s，FIB 2.23 g/L，D-二聚体0.519 mg/L。血常规：Hb 109 g/L，Plt 231×109/L。CT示左侧额叶见大片高密度影，约2.5 cm×4.6 cm，上下累及约5 cm，邻近左侧脑室、右侧脑室后角、第三脑室、第四脑室内均见高密度影，前部大脑裂池内见高密度影，前部中线结构右侧移位约0.7 cm，诊断左侧额叶脑出血破入脑室系统，中线结构右移位（图1）。ASA Ⅳ级。术前诊断：新生儿颅内出血Ⅳ度、新生儿抽搐、新生儿感染、新生儿黄疸、新生儿贫血、糖尿病母亲婴儿。拟在急诊全身麻醉下行“颅内血肿清除术+术区外引流术”。
患儿药眠状态，面罩加压通气接入手术室。入室后，监测ECG、SpO2、BP、体温，开放下肢外周静脉通路，HR 143次/分，BP 52/31 mmHg，SpO2 100%，体温34.1 ℃。保温措施：加温输液器，温毯，暖风机。麻醉诱导：吸入5 %七氟醚，静脉输注阿托品0.03 mg、罗库溴铵1.5 mg，芬太尼3 μg。5 min后行气管插管和机械通气。右颈内静脉置入4 F双腔深静脉导管，左侧桡动脉穿刺置管。血液回收机回收、洗涤悬浮红细胞。麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚，间断追加罗库溴铵、芬太尼。术中采用肺保护性通气策略，FiO2 60%，VT 6 ml/kg，PEEP 5 cmH2O，每间隔1 h手法肺复张。切皮前血气分析：pH 7.146、PaO2 75.1 mmHg、PaCO2 38.2 mmHg、BE -15.9 mmol/L、Hb 75 g/L，示代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠10 ml。术中外科医师打开硬膜后，脑组织压力高，见血块及破损脑组织自发涌出，脑组织创面广泛渗血，止血困难。HR降至31次/分，BP无法测出。血气分析：pH 7.205、PaO2 54.9 mmHg、PaCO2 57.7 mmHg、BE -5.2 mmol/L、Hb 55 g/L。为减少创面出血，嘱外科医师停止操作，充分填塞止血。同时静脉注射肾上腺素 0.1 mg，HR、BP无明显变化，再次静脉注射肾上腺素0.1 mg两次和阿托品0.1 mg，同时加压输悬浮红细胞，静脉输注凝血物质（ 新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物）冲击治疗，静脉泵注多巴胺5～10 μg·kg-1·min-1及肾上腺素0.01～0.05 μg·kg-1·min-1， 给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒。经全力抢救，生命体征逐渐平稳，HR 150～180 次/分，BP 44～85/26～54 mmHg。大量输血补液后患儿体温下降至33.5 ℃，予两台暖风机加温。手术时间182 min，术中出血量约500 ml，尿量60 ml，术中输注琥珀酰明胶200 ml，小儿电解质补给注射液300 ml，悬浮红细胞2 U，新鲜冰冻血浆200 ml，自体血130 ml，纤维蛋白原5 g，凝血酶原复合物200 IU。术毕停用所有血管活性药，患儿生命体征平稳，HR 172 次/分，BP 76/47 mmHg，SpO2 100%、体温 36.8 ℃。血气分析：pH 7.359、PaO2 89.4 mmHg、PaCO2 36.4 mmHg、BE -5 mmol/L、Hb 95 g/L。术后带管安返新生儿病房。术后凝血功能：TT 11.3 s，INR 0.98，PT 26.6 s，APTT 40.77 s，FIB 1.61 g/L， D-二聚体浓度 15.87 μg/ml。血常规：Hb 125 g/L，Plt 70×109/L。患儿术后第3天拔除气管导管改为无创通气，术后第6天停无创通气。头颅影像学提示出血大部清除和吸收。患儿神清，精神反应可，呼吸平稳，神经系统未见明显异常，术后15 d出院。
讨论新生儿颅内出血是新生儿，尤其是早产儿的常见疾病，主要由缺氧和产伤引起严重的颅内出血，可留有神经系统后遗症，甚至死亡。病因及发病机制主要是：（1）早产；（2）缺氧；（3）产伤；（4）其他，如碰撞、机械性损伤等[1]。本例患儿颅内出血的原因较为复杂：母亲为高龄产妇，患有地中海贫血、血小板增高及妊娠期糖尿病，孕期口服阿司匹林，间接引起患儿出生后维生素K缺乏；胎膜早破造成新生儿感染；生产方式为胎头吸引娩出。以上因素导致患儿出现自发性脑实质出血，破入脑室及硬膜下腔，这种情况较为少见。该患儿入院时出生仅54 h，神经外科术前会诊考虑颅内进行性出血大于30 ml，出血破入脑室并引起中线移位，四肢抽搐，SpO2进行性下降，病情特殊、危急，需紧急行颅内血肿清除术。
脑实质出血患儿行颅内血肿清除术的核心是容量管理。脑出血患儿出血量往往难以准确评估，尤其在打开硬膜瞬间，颅内压急剧下降，血管张力迅速降低，可能出现血液喷涌，导致急性循环衰竭威胁生命[2]。因此，术前应重点了解患儿胎龄、出血的部位及面积、评估循环状况。充分备血及血液回收。术中要保证有足够多及通畅的静脉通路，多途径、实时评估患者容量状态，及时调整输液输血策略。对于新生儿的输血治疗，最好采用洗涤血，因为常用的悬浮红细胞里面的血钾浓度高，输注体内极易引发高钾血症，从而导致心博骤停。
术中大出血时，应积极做好止血复苏。围术期出血管理指南[3]建议对围术期出血并诊断为低纤维蛋白原血症的患儿使用浓缩纤维蛋白原，对新生儿和接受高出血风险非心脏手术的患儿预防性服用抗纤溶药，以减少失血和输血需求。本例患儿止血措施包括：(1)嘱外科医师暂停手术操作并做好充分的填塞止血；（2）积极输注经血液回收机洗涤的悬浮红细胞，同时输注纤维蛋白原、人凝血酶原复合物和新鲜冰冻血浆（保证回输浓缩红细胞与新鲜冰冻血浆的比例达到2∶1）。
新生儿围术期常见的并发症包括低体温。低体温导致新生儿出现一系列的生理变化，如低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能紊乱、器官功能障碍等，从而增加新生儿病死率及致残率[4-5]。因此，术中应保持新生儿处于正常的体温水平以优化凝血。主要采取措施包括：（1）入室前将手术室的温度控制在24 ℃左右；（2）温毯机加温手术床；（3）除了患儿需要手术的部位，其他部位都要包裹起来，暖风机加热；（4）术中输血输液采用输液器加温；（5）手术结束裹上保温效果好的被子。综上所述，新生儿急诊手术和麻醉具有较高的风险，此类患儿大出血将大大增加其并发症发生率和病死率。本例患儿的麻醉处理做到了及时、准确、有针对性，为患儿预后提供了保障。术前应加强多学科协作，新生儿科、神经外科和麻醉科针对患儿颅内出血的情况作出完善的评估，确保患儿的围术期安全。对于脑实质出血这类有大出血风险的新生儿，术前充分评估和准备、术中完善监测、尽快输血输液及止血复苏是非常重要的。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.03.022
