医疗保障既是重要的民生保障部门，承担着为人民群众提供兜底性、基础性、普惠性医疗保障服务的任务，同时又在构建新发展格局、推动实现高质量发展上发挥重要的作用。我国已经进入到新发展阶段，构建以内部循环为主的新发展格局是实现高质量发展的关键。在新发展格局的构建中，经济增长由外需拉动转到内需为主、由投资带动转向依靠消费是必然要求。而随着收入增长，消费结构也在发生变化，教育、健康、照料等人力资本投资型服务的需求占比不断上升。医疗保障作为群众应对疾病冲击的主要制度性保障，在为广大人民群众提供保障的同时，也降低了居民为应对疾病风险的预防性储蓄，从而提高了消费能力。此外，作为医药健康服务的最大购买方，医保基金还通过战略购买等方式不断优化医药资源配置，赋能医药行业实现高质量发展。2024年医疗保障事业发展的轨迹也显示医疗保障在惠民生的同时不断发挥促进高质量发展的作用。
在惠民生方面，一是医疗保障的普惠性不断提升，待遇结构不断优化。2024年医疗保障待遇享受人次同比增长37.44%，惠及到越来越多的参保人，普惠性不断提升。在待遇享受总人次提升的同时，待遇享受的结构也在不断优化。虽然总人次上升比较明显，但这主要是门诊待遇人次快速上升带来的；住院待遇人次的上升速度仍然较为平稳。这一结构性变化也反映了近年来医保部门适应疾病谱变化以及诊疗模式变化不断进行政策优化和调整的结果。人口老龄化导致人群疾病谱向慢性疾病转移，同时在诊疗端随着药物创新以及临床技术的进步，之前需要住院诊疗的一些疾病也可以在门诊完成。这两个变化要求医疗保障扩大对基层社区全科医疗服务以及门诊的保障。为了适应居民保障需求的变化，优化保障结构、提高保障效能，近年来国家医保部门采取了一系列措施不断扩大基层社区全科和门诊的保障，比如职工医保门诊共济保障改革、居民医保的“两病门诊用药保障”等。特别是将零售药店纳入到门诊统筹报销范围以及国谈药“双通道”等政策，在支持零售药店发展的同时，也极大方便了参保群众取药购药。去年门诊待遇人次的快速增加即体现了这些政策的效果。
二是医保助力乡村振兴成效显著。看病不愁是脱贫攻坚战期间“三不愁两保障”的重要内容。在脱贫攻坚完成后，巩固脱贫攻坚成果、助力乡村振兴的过程中，看病不愁仍然是重中之重。在这方面，医保承担着兜底性的责任。从医疗保障的角度，首先是普惠性的医疗保险以及大病保险为贫困群体提供的保障，其次是专门面向贫困群体的医疗救助制度。医疗救助对贫困群体的救助主要是两个方面：一是资助参保，二是高额医疗费用救助，即经过基本医保、大病保险报销后超过一定额度的费用进行救助。2024年在原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份享受参保资助8622.8万人。这个数字占到了整个居民医保参保人数（2023年参保人数为96294万人）的9%左右，这也意味着接近十分之一的居民参保人员接受了参保资助。在医疗费用减负方面，2024年基本医保、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医21831.7万人次，减轻医疗费用负担1961.61亿元，次均减负接近900元。以当年全国居民医保次均住院费用7295元计算，次均减负12%，减负效果明显。
三是适应人口大规模流动以及构建全国统一大市场的要求，异地就医直接结算更加便捷。我国人口大规模的流动已经成为常态，构建包括人员、资金等要素畅通流动的全国大市场也是中央一以贯之的要求。从2024年跨省异地就医直接结算的数据来看，住院惠及1433.56万人次，减少群众垫付1586.73亿元，门诊惠及2.24亿人次，减少群众垫付360.51亿元。异地就医直接结算方便了因居住、就业、随迁等流动人口的需求，畅通了要素流动的渠道，是医保惠民的重要体现。特别是门诊费用跨省直接结算，极大方便了异地居住慢性疾病患者的就医购药，受到了人民群众的好评。
四是医保目录持续扩容，参保群众医药可及性不断提高。医保目录范围的扩大意味着参保群众可以使用的政策范围内的药品种类的不断扩大，一些原先需要自费的药品，特别是高价创新药已经被纳入到医保目录中。自2018年以来累计已有835种药品新增进入目录范围，其中2024年就新增了91种。在这些新增药品中，多数是上市不久的创新药品。在看到医保基金支出增长的同时，还应看到医药服务特别是药品可及性的增加。医疗保障基金的支出增长以及医疗费用的上涨，很重要的一个原因是扩大了医保的目录；从这个角度，医保基金支出的增加意味着购买到了更多更好的优质药品，意味着医保的性价比在不断提升。
在惠民生的同时，医疗保障还充分发挥引导资源配置、赋能医药行业发展的作用。这一点在2024年体现尤为明显。医保基金的支出从筹资端是民生保障，但从支出端则体现为医药行业快速发展的主要资金来源。2018年到2024年医保基金累计支出16.48万亿元，年均增速达到11%，远高于GDP增长速度。这为医药行业发展、医药技术进步以及产业能力提升提供了有力支持。
同时，医保基金在购买医药服务的同时，还通过各种政策手段推动了医药行业的高质量发展，支持医药行业内新质生产力的形成。一是药品集中带量采购，截止到2024年已经开展了十批国家组织药品集采，五批国家组织高值医用耗材集采。截止到2024年底，各省份国家组织和升级集采药品品种数达到500个以上，提前完成“十四五”规划目标。集中带量采购破除了医药行业长期存在的带金销售，净化了行业发展生态，规范了仿制药行业的发展，为我国药品行业走向高质量发展奠定了基础。
其次，大力支持医药创新，为医药行业建立创新导向的新质生产力发展机制提供了助力。国家药品谈判及其续约机制极大缩短了创新药从上市到纳入医保的时间。2018年到2024年，医保谈判新增药品协议期内销售收入超过5400亿元，其中医保基金支出超过了3700亿元。
除了对制药行业的支持和引导外，医保还通过其他政策调整支持和引导药品流通行业实现转型和高质量发展。通过职工医保门诊共济保障改革，在扩大个人账户共济人员范围和资金使用范围的同时，将零售药店纳入到统筹报销，为零售药店的发展提供了新的机遇，注入了新的资源，且通过政策的规范效应，引导零售药店逐步走向高质量发展。
在赋能医疗、医药发展方面，2024年启动医保基金即时结算，对医疗机构的即时结算已在170个统筹地区开展试点，大幅压缩医保基金拨付时限，最短压缩到1个工作日。逐步扩大对药企的直接结算，企业货款结算周期从原来的至少6个月缩短为交货验收合格后次月底。这些措施极大减少了医疗机构、药企的因结算周期过长而产生的压款成本，减轻了医疗机构和药企的负担。
发展的根本目的是保障民生，保障民生同时也是促进发展的根本力量。我国医疗保障在保障民生的同时积极发挥了促进高质量发展的作用。2024年的医疗保障统计数据所显示的两个关键词即是惠民生和促发展，二者是有机衔接的整体，共同构成了我国医疗保障事业发展的基础，是医保部门落实中央要求，贯彻新发展理念、构建新发展格局的具体体现。
作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所研究员
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 高鹏飞
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