作者：宠物医师网编委会
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正性肌力药物可以有效稳定血流动力学状态，快速缓解心力衰竭症状，是急性心力衰竭治疗的重要手段。然而，如何正确应用正性肌力药物，已成为临床中的重中之重。
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摘要
正性肌力药物通过增加心肌细胞内可供收缩蛋白结合的钙离子量、提高收缩蛋白对钙离子的敏感性，或两者兼有（如匹莫苯丹）以增强心肌收缩力。这反过来又增加了心肌细胞中的收缩蛋白相互作用。
细胞内钙离子的增加可通过以下方式实现：改变钠/钙离子交换泵功能、通过激活腺苷酸环化酶增加环磷酸腺苷（cAMP）的生成，或通过抑制磷酸二酯酶减少cAMP的降解。
图1 血管收缩药/正性肌力药的药效学作用
一、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂
PDE抑制剂，又称正性肌力扩血管药（inodilators），通过抑制cAMP的降解增加细胞内cAMP浓度，从而增强心肌收缩力并扩张外周血管。甲基黄嘌呤衍生物（如茶碱）虽被归类为PDE抑制剂，但其作用机制存在争议，其中茶碱对心脏的作用最为显著。甲基黄嘌呤类药物除心脏效应外，还可作用于中枢神经系统、肾脏及平滑肌（如支气管平滑肌），因此在心脏病治疗中仅适用于需扩张支气管的特定情况。
匹莫苯丹（Pimobendan）是苯并咪唑-哒嗪酮衍生物。是一种正性肌力药和平衡的全身动脉和静脉扩张器。在心衰中，它主要通过增强心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性来发挥正性肌力作用。作为抑制磷酸二酯酶3（PDE3）抑制剂，匹莫苯丹会轻度增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量。同时平衡扩张动脉与静脉，降低心脏前负荷和后负荷。
图2 Pimobendan
此外，匹莫苯丹可能具有一些直接内皮依赖性血管舒张作用。调节促炎细胞因子（如TNF-β、IL-1β、IL-6）水平，改善心力衰竭进程已在多种形式的心脏病中得到证实。这些细胞因子浓度的改变与发病率和死亡率增加有关，匹莫苯丹已证明在各种心力衰竭模型中对几种此类细胞因子的有益调节。匹莫苯对犬猫具有血小板抑制作用，临床意义尚不明确。
最后，心肌细胞中的 PDE3 抑制促进心肌细胞快速的松弛；因此，匹莫苯也可以被认为具有正性松弛效应。
1.1药代动力学
代谢与分布：广泛代谢，原药及活性代谢物血浆蛋白结合率＞90%；稳态分布容积2.6 L/kg。
半衰期：原药0.5小时，活性代谢物2小时。
吸收影响：食物可降低口服生物利用度，建议空腹给药（餐前至少1小时），以达到最佳效应
药效持续时间：单次空腹口服后1小时达峰，效应持续8-12小时。一些国家/地区提供静脉注射制剂。
图3 磷酸二酯酶抑制剂药物作用机制示意图
1.2 临床应用
美国FDA批准用于犬扩张型心肌病（DCM）及慢性退行性二尖瓣疾病（DMVD）引起的充血性心力衰竭（CHF）。延长隐匿性DCM（如杜宾犬、爱尔兰猎狼犬）及DMVD B2期（显著心脏扩大）患犬的临床前期生存时间。
匹莫苯丹安全性良好，临床数据表明与CHF常用药物联用无显著风险。不良反应少，主要是咀嚼片制剂的胃肠道不耐受。匹莫苯丹禁用于已知存在流出道梗阻（如主动脉瓣下狭窄）的犬。
1.3 其他PDE3抑制剂
双吡啶衍生物（氨力农、米力农），随着匹莫苯丹的广泛可用性与明确疗效，此类药物这已不再用于治疗充血性心力衰竭。
机制：抑制PDE3，升高细胞内cAMP浓度。
给药途径：可静脉制剂，适用于CHF短期管理。
二、强心苷类药物
地高辛（Digoxin）正性肌力作用的主要机制是抑制膜结合的Na+/K+-ATP酶泵。该抑制作用导致胞内钠离子浓度升高，通过钠/钙离子交换泵促进钠钙交换，从而小幅增加钙离子内流。细胞内钙离子的增加又会促进肌浆网释放更多钙离子，最终增强心肌收缩力。然而，由于这种效应较为温和，地高辛无法产生显著的正性肌力作用，随着更强效口服正性肌力药物的出现，其在此适应症中的应用已被取代。
图4 Digoxin
2.1 剂型与给药途径
最常用的强心苷类药物：地高辛口服剂，其他剂型虽存在但兽医临床中不常规使用。
地高辛口服吸收率存在个体差异，片剂生物利用度约为60%。该药物几乎不经肝脏代谢，吸收后几乎全部进入血液循环，但食物会减缓其吸收。
2.2 药代动力学特征
地高辛分布缓慢，主要富集于心脏，约25%与血浆蛋白结合。其清除主要通过肾脏以原形排出（15%经肝脏代谢），半衰期受肾功能显著影响（犬约为23-39小时，猫个体差异极大）。约5个半衰期后达到稳态血药浓度，理论上维持剂量可在2-4天内实现治疗浓度。
图5 强心苷类药物作用机制示意图
2.3 药物相互作用
升高血药浓度：阿司匹林、奎尼丁、氯霉素、氨基糖苷类（如新霉素）、胺碘酮、抗胆碱药、地尔硫䓬、艾司洛尔、氟卡尼、四环素、螺内酯等。
促发中毒风险：呋塞米、氢氯噻嗪、两性霉素B、糖皮质激素等会耗尽体内钾，从而增强洋地黄中毒和致心律失常的作用；β肾上腺素能受体激动剂（如多巴酚丁胺）也会增加心律失常风险。
长期苯巴比妥给药可能通过增加清除率降低地高辛浓度。钙离子通道阻滞剂与β-肾上腺素能受体拮抗剂会增强对房室结传导的作用，增加房室传导阻滞的风险。
2.4 毒性反应
强心苷类药物毒性常见且可能致命，猫较犬更敏感。中毒最常见原因为意外过量，低钾血症与氮质血症会加剧毒性。中毒概率与严重性与心脏病严重程度相关。
其他需调整剂量的因素：肾衰竭（氮质血症）、甲状腺功能减退、骨骼肌减少（地高辛可结合于骨骼肌）、腹水、高钙血症、心肌衰竭（肾血流量降低）。
临床表现：胃肠道反应（最常见）：腹泻、厌食、恶心呕吐（因直接刺激化学感受器触发区），常为中毒早期征象。神经系统症状：乏力、嗜睡。心律失常：强心苷可诱发任何类型的心律失常。
诊断与治疗：地高辛中毒可以通过监测血药浓度可诊断并预防中毒。治疗包括停用强心苷及排钾利尿剂，并给予苯妥英钠（阻断洋地黄的房室结作用）、利多卡因（用于室性心律失常）和补钾（PO优先）。阿托品可有助于治疗临床严重的窦性心动过缓和胆碱能增强诱导的二度/三度心脏传导阻滞。根据个体情况针对性处理心律失常、临床症状及电解质紊乱。
2.5 临床应用
适应症：随着其他疗效相似但毒性风险更低的药物出现，地高辛在犬的临床应用已显著减少。该药物极少用于猫，目前犬的主要适应症包括：室上性心律失常辅助治疗（联用其他抗心律失常药）：如房颤、房扑。慢性/晚期/难治性充血性心力衰竭（CHF）综合管理的组成部分。血管迷走性晕厥的防治。
剂量方案：
犬：维持剂量0.003–0.011 mg/kg，口服，每12小时一次。
猫：维持剂量0.005–0.01 mg/kg，口服，每24–48小时一次。
初始剂量应取范围下限并向下取整，后续根据地高辛血药浓度监测结果逐步上调。剂量调整原则：基于瘦体重计算，肥胖、恶病质或伴腹水动物需减量；用药前需纠正电解质紊乱。
2.6 动物中的毒性及治疗药物监测
犬猫：治疗启动后2-7天检测血清地高辛浓度，采血时间为末次给药后8-12小时。治疗窗：0.8–1.2 ng/mL。中毒阈值：≥2.5 ng/mL。后续每6个月复查，若出现中毒症状需立即检测。
重要提示：即使血药浓度处于治疗范围内，仍可能发生毒性反应。临床需结合症状与实验室数据综合判断，密切观察动物状态。
三、β受体激动剂
此类药物通过激活β受体，刺激腺苷酸环化酶增加cAMP生成，从而发挥正性肌力作用。
3.1 多巴胺（Dopamine）
图6 Dopamine
作用机制：内源性儿茶酚胺前体，选择性激活β1受体，同时促进去甲肾上腺素释放。
剂量依赖性效应：低剂量激活肾多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流量及利尿。中高剂量显著β1受体激动，增强心肌收缩力与心率。体内快速代谢，半衰期＜2分钟。
给药方式：静脉恒速输注（CRI），剂量范围1–15 mcg/kg/min。
适应症：心律失常可能是由于 β-肾上腺素能活性而引起的。在心源性休克中，多巴胺与多巴酚丁胺等剂量联合输注可能优于单药。这两种药物都应缓慢增加剂量，同时监测心律失常、血压和对治疗的临床反应。
禁忌症：室性心律失常、疑似嗜铬细胞瘤、近期使用单胺氧化酶抑制剂（组织代谢多巴胺的速度会下降，需减量至1/10）。
3.2 多巴酚丁胺（Dobutamine）
多巴酚丁胺是一种类似于多巴胺的合成药物；然而，它不会引起去甲肾上腺素的释放，正性肌力作用强于多巴胺。与多巴胺相比，当单独使用匹莫苯旦不成功或不充分时，多巴酚丁胺是短期治疗难治性 CHF 的首选 β-肾上腺素能激动剂。与其他儿茶酚胺类药物不同，多巴酚丁胺是一种人工合成的β₁、β₂-肾上腺素能受体激动剂，也是一种强效的促血管收缩剂，且具有较弱的变时活性。
药理特性：选择性β1受体激动剂：无去甲肾上腺素释放效应，变时效应较弱。血浆半衰期约2分钟。
临床应用：相比多巴胺，心律失常风险更低，优先选用。匹莫苯丹疗效不足的难治性充血性心力衰竭短期治疗。
给药方式：将多巴酚丁胺制备为溶液，用 5% 葡萄糖或盐水 （0.9% NaCl） 溶液稀释。静脉恒速输注（2–15 mcg/kg/min），监测心率、血压及心输出量。猫：半衰期延长，需降低输注速率（0.5–10 mcg/kg/min），且极少使用。
3.3 肾上腺素（Epinephrine）
药理特性：肾上腺素是一种内源性儿茶酚胺，可通过α₁-受体依赖性血管收缩，及其与β₁-受体结合增加血管阻力指数（SVR）。能显著增加心肌耗氧量，可能恶化心衰；兼具血管收缩与支气管扩张效应。
给药方式：胃肠道代谢迅速，口服无效；肌注吸收快于皮下注射。
给药途径：静脉、肺内或鼻腔给药。
适应症：仅用于心脏骤停、过敏性休克等急救，不作为正性肌力药物常规使用。
禁忌症：存在室性心律失常（危及生命情况除外）。
3.4 异丙肾上腺素（Isoproterenol）
药理特性：去甲肾上腺素是一种交感神经合成、储存并释放的内源性儿茶酚胺，可作用于α₁-肾上腺素能（强效）和β₁-肾上腺素能受体（中效），是一种非强效的血管收缩剂。去甲肾上腺素可能会因后负荷增加而降低心脏功能障碍患者的心输出量，并且具有变时特性。与肾上腺素一样，可增加心肌耗氧量，易引发心动过速及心律失常。
适应症：短期治疗心动过缓（如房室传导阻滞）。
给药方式：静脉恒速输注，根据目标心率调整剂量。
限制：因潜在致心律失常风险，禁用于非紧急心脏疾病。
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文章来源|MSD
翻译编辑|张秋雁
审 核|郭羽丽
