一、案例简介
黄某（化名），男，65岁，于2020年6月15日因体检发现“左肺结节”前往被告医院胸外科入院治疗，3天后在全麻双腔支气管插管下行“胸腔镜下左肺上叶楔形切除+胸腔闭式引流术”。手术时长3小时，麻醉苏醒后顺利拔出双腔支气管导管，发现患者声音嘶哑，未引起重视，送回病房。术后病理示:左肺上叶微浸润性腺癌。
返回病房后第二天黄某仍然诉声音嘶哑、发声困难、饮水呛咳，但被告医务人员告知黄某为肺部手术后正常现象，没有给予进一步的检查和诊疗。
原告于手术1周后办理出院。院外继续进行消炎等对症处理，但上述症状并没有得到明显缓解和治愈。
出院两周后黄某再次前往被告医院耳鼻喉科门诊就诊，初步诊断:左侧声带麻痹，进一步检查后发现存在左侧杓状软骨脱位。后原告又在在该院五官科进行多次复位及发声训练治疗效果不佳，目前仍然声音嘶哑严重，饮水呛咳，无法恢复。
又前往另外一家医院五官科就诊，接诊医生告之黄某，此种疾病系因麻醉插管不当，早期未及时复位所致。黄某与被告医院协商无果向法院提起诉讼。
二、鉴定意见
医疗司法鉴定机构认为：被告医院对被鉴定人的诊疗行为存在过错，存在术前评估不充分，术中气管插管及拔管的操作不谨慎，术后对患者的声嘶等未引起足够重视，错失早期复位的时机，医方的过错行为与被鉴定人的损害后果存在因果关系，医方过错参与度系主要原因。
三、法院判决
根据鉴定意见:被告医院对被鉴定人的诊疗行为存在过错，医方的过错行为与被鉴定人原告的损害后果存在因果关系，医方过错参与度系主要原因。本院根据在案证据，并结合鉴定意见，酌情认定被告医院应承担的责任按照70%确定赔偿比例。
被告医院于本判决生效后十日内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金等各项损失总计为13万元。
延伸阅读：环杓软骨脱位简介
一、定义：是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。而术后环杓关节脱位是全身麻醉术后较严重并发症，患者出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳等症状。
二、发 病 率：不同医院及不同患者群体报道不一，约为0.009%-0.097%。
三、风险因素：与患者身体状况、环杓关节解剖特点、关节囊松弛度、麻醉诱导操作、拔管操作、置入胃管等有关。
四、环杓关节脱位的分类：
五、环杓关节脱位的诊断：
1️⃣诱发因素:如气管插管、喉罩置入、胃镜检查、胃管置入、经食管超声等侵入性操作史。
2️⃣临床表现：声音嘶哑、饮水呛咳，甚或吞咽困难、咽痛及呼吸困难等。
3️⃣喉镜检查：可见杓状软骨粘膜充血、肿胀，声带运动差，声门裂呈不等腰三角形，是临床最常用检查，可用于诊断及鉴别诊断（喉返神经损伤）。
4️⃣肌电图：可基本确定声带麻痹的原因，是由于环杓关节脱位还是源于喉返神经损伤。
5️⃣其 他：轴位多层螺旋CT（薄层或超薄层）扫描可协助诊断环杓关节脱位，能准确判断杓状软骨前后、左右的移位。CT扫描无法清楚的显示软骨组织，MRI不仅可以分析软骨形态学，也可分析软骨成分，此时使用CT结合MRI有利于诊断。
六、鉴别诊断：主要与单侧喉返神经损伤进行鉴别：
①喉返神经损伤多见于甲状腺手术、颈椎前路手术、颈动脉内膜剥脱等颈部手术。需关注的是，某些患者喉返神经自迷走神经发出的折返位置很低，胸科手术也可能造成喉返神经损伤。
②动态频闪喉镜，具有特异性诊断意义。环杓关节脱位，在动态频闪喉镜下可见正常声带的粘膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常；而喉返神经损伤则无此表现。
③喉肌电图是鉴别二者的可靠方法。环杓关节脱位的机械性运动障碍时，肌电位正常；而神经损伤的声嘶，在喉肌电图显示肌电活动减弱或消失，联带运动、甲杓肌波幅和转折数降低。
杓状软骨脱位与声带麻痹鉴别诊断：
七、治疗：
治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗可分闭合性复位术和开放性复位术；而非手术治疗主要是发声训练法。
1️⃣、闭合性复位术（杓状软骨拨动法）
闭合复位为首选治疗方法，可在局麻下进行。杓状软骨拨动后声音嘶哑可立刻改善，故可作为诊断性治疗。对于前脱位者，于发声时拨动钳末端向内、向后上方轻柔推挤杓状软骨；后脱位者，于吸气相向内、向前上方拨动杓状软骨，每次复位可进行3～5次弹拨。复位成功的标准是患侧声带恢复活动、双侧声带闭合完全以及患者发声明显改善，复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度，于2～7天后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3～4次。
因关节组织纤维化和强直的发生可早至脱位后48h，故目前认为在24～48h内复位效果最为理想。如全身状况允许，应尽早行关节拨动复位术。若杓状软骨肿胀剧烈，可待肿胀大部分消退后进行，但一般不迟于6～8周。有文献报道，10周内进行复位均能获得稳定良好的疗效。即使某些情况下复位效果不理想，也可矫正患侧声带突及声带与健侧声带的垂直高度落差，从而改善发声质量。
2️⃣、开放性手术：对于脱位时间较长（大于10周）、多次闭合复位术无法成功者，可考虑开放性性手术。通常在全身麻醉下进行。包括声带注射填充术、甲状软骨成型术、环杓关节开放复位术等。
3️⃣、发声训练：对于全身情况差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治。部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自行复位，或经对侧声带代偿性偏移后，大部分患者的声嘶和呛咳均可恢复至正常。环杓关节推拿按摩也能一定程度改善声门闭合情况。
4️⃣、抗炎药物辅助治疗：包括使用类固醇激素或非类固醇甾体类药物，可有消除局部水肿的作用。
5️⃣、肉毒杆菌注射：可在手法复位后，肉毒杆菌注射于复位侧甲杓肌和环甲肌内，以助复位后环杓关节的稳定。
八、预防：
环杓关节脱位是全麻气管插管较为严重的并发症，并极易引发医疗纠纷。充分的预防，可有效降低其发生率。
1、充分的术前评估，尤其是气道评估，出现困难气道状况时，强调及时甚至先求助，避免同种方法反复多次的“试插”；
2、关注环杓关节脱位相关风险因素的评估，对于易感患者和易感手术，应与患者及家属充分沟通，并着重做好术后观察；
3、选择合适直径的气管导管，推荐导管壁的适当润滑，以减少摩擦阻力；
4、避免气管插管操作过程中的呛咳、吞咽等，降低插管时喉部肌肉的张力及活跃度，充分的肌松和表面麻醉，均是有效的措施；
5、注意喉镜置入的深度，置入时应循序渐进，避免过深；
6、声门暴露时，避免过度用力，遇有声门暴露困难时，及时更换气道器具；
7、选择合适硬度的管芯，注意管芯在导管中长度，避免管芯超出导管；
8、气管插管时，避免不适当力度和位置的喉外按压；
9、注意气管插管的深度，避免出现导管套囊骑压于声带的状况；
10、充分、牢固固定导管，推荐应用牙线固定导管，特别在特殊体位和口腔颌面部的手术患者；
11、术中体位变化时，注意导管的保护，尽量避免导管的移位；
12、全麻时胃管置入，如遇困难，应及时采用手法辅助或喉镜辅助，避免反复盲探试插；
13、危重患者术后带管，应避免出现烦躁体动，同时要避免导管位置的移动；
14、气管导管拔出前，确定套囊充分放气，并应避免气管导管的意外拔出。
九、写在最后，总结：
及时发现环杓关节脱位，与后续处理的临床效果密切相关；同时，也是避免医疗纠纷的关键，故而强调术后早期发现和处理。
1️⃣术后患者出麻醉恢复室时，应常规记录发声状况，有声嘶者，需密切随访；
2️⃣强调麻醉科医师的术后随访，及时发现发声异常，及时诊断；
3️⃣将全麻术后患者发声情况，作为病房术后护理常规的记录内容；
4️⃣第一时间请耳鼻喉科医生会诊，以明确诊断。这样多重把关，力争做到术后环杓关节脱位的早发现、早处理，改善预后。
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