近日，医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单发布。云南省医疗保障局发布《关于印发云南省医保基金使用负面清单（第三批）的通知》，按属地原则组织定点医药机构开展自查自纠。
违规类型主要有：虚构医药服务项目、伪造变造资料、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、重复收费、过度检查、串换项目收费、超标准收费、分解收费等8种。具体负面清单及违规参考示例如下：
自查自纠的同时，飞行检查工作也已经开始筹备。2月18日，中国政府采购网发布《云南省医疗保障局“购买2025年度第三方服务参与飞行检查和线索核查工作”竞争性磋商公告》。
采购需求为：
（1）完成对8个州市、省本级共计9个统筹区的省内年度飞检任务；（2）配合国家医疗保障局、省医疗保障局组织的专项飞检等任务；（3）安排1名工作人员长期配合，至少2名人员机动配合做好国家医疗保障局下发的反欺诈大数据线索核查、省本级线索实地核查、举报投诉核查等工作。
目前，全国各省医院都在紧密开展违法违规使用医保基金自查自纠工作，除了云南外，广西、河北、内蒙古、山西、新疆等地也已先后发布相关自查自纠通知，2025年3月底前完成，自查周期为2023—2024年医保基金使用情况。
国家医疗保障局要求，2025年4月起，将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）”方式开展飞行检查。
检查内容为：
1.检查被选定的定点医药机构是否存在违法违规使用医保基金行为；
2.检查被选定的医保经办机构是否严格执行经办管理规程和内控制度。
此外，针对国家医疗保障局下发的专项检查、反欺诈大数据线索核查、举报投诉核查、省级直接核查的线索等需要配合参与的任务，第三方机构还需配备不同专业人员。
本次服务的工作时限自合同签订之日起1年内完成。这也意味着，云南医保基金监管正式进入“第三方专业化”时代，200余家医疗机构即将面临数据与现场的双重“穿透式”审查。
医院迎来“无死角”检查
1月召开的二十届中央纪委四次全会提出“深化医保基金管理突出问题治理”，2025年开年启动的定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，打响了治理的第一枪。
国家医疗保障局要求，要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。各级医保部门可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。
飞检阶段则采用“四不两直”方式，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光；按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。
与以往不同的是，随着国家对医疗卫生领域信息化建设的持续加强，特别是“智慧医保”战略的深入实施，以及药品耗材追溯码的全面推广和大数据技术的广泛应用，今年监管的效率和准确性将实现大幅提升。
此前，国家医疗保障局也公开介绍，2022年医疗保障局通过大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。
而药品耗材追溯码的推行，更是让医保飞检开启360度无死角“监控”。药品耗材追溯码应用，让药品耗材从生产、运输到销售的每一环节都可以被及时监控和记录，利用大数据分析，及时发现问题、追溯源头、采取措施。
1月中旬，国家医疗保障局召开新闻发布会，国家医疗保障局大数据中心主任付超奇在会上表示，国家医疗保障局正会同人力资源和社会保障部、卫生健康委、药品监察管理局等部门共同研究制定文件，协同推进药品追溯码在医保、工伤领域的全流程、全量采集和全场景应用，努力在2025年6月底前实现应采尽采、应扫尽扫、能接尽接。
“大数据时代，任何违法违规痕迹都会被留存。”国家医疗保障局副局长颜清辉介绍，2024年医保飞行检查更加注重发挥大数据的作用，如通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索，追回医保基金近3200万元。
据国家医疗保障局披露，2024年1月至11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元。2024年9月前，医保飞行检查就已覆盖所有省份，2024年已检查500家定点医药机构，数量超过此前5年的总和。
伴随药耗追溯码与大数据的深度融合应用，医保基金监管的精准性和覆盖率将得到更高维度的提升，2025年医保飞检效率将迎来一次全面革新。
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编辑丨杨坤
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