2月26日,淮安市淮阴区政府公布《淮阴长江路街道“12·25”一般高处坠落事故调查报告》。
报告显示:2024年12月25日15时左右,在淮阴区观淮府小区,梁*盛安装空调外机时,跨越房屋中间连廊,不慎坠落至负一层竖井内,经抢救无效死亡。
经调查认定,淮阴长江路街道“12·25”是一起生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
淮阴长江路街道“12·25”一般高处坠落事故调查报告(摘选)
一、事故基本情况
(一)事故发生相关方概况
1.淮安市淮阴区百**冷经营部(以下简称“百**冷”)。
经营范围:家电零售、批发、安装、维修。
2.梁*盛,男,淮阴区人,生前为空调安装工。
3.陈*娣,女,为百**冷实际经营者。
(二)事故发生经过
2024年12月21日,淮阴区观*府居民沈某从京东“奥*斯空调智选旗舰店”购买空调一台,奥*斯将安装服务委派给奥*斯空调在淮阴区的安装承揽商百**冷,百**冷接到工单后派送给梁*盛,后由梁*盛自行联系购买沈某,约定于12月25日下午上门安装。
12月25日14时27分左右,梁*盛独自一人抵达观*府小区,进行空调安装。8号楼北侧墙面有空调放置平台,距离连廊约1.3米。15时30分左右,梁*盛未佩戴安全绳、安全带等,徒手从连廊跨越至空调外机放置平台时,不慎跌落,坠至负一楼竖井内。
事故发生后,现场人员报119、120和110,119到现场后将梁*盛从竖井内救出,120现场抢救无效死亡。
二、现场勘验情况
《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(附件《特种作业目录》)第3条规定,高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。3.2高处安装、维护、拆除作业指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修,电力、电信等线路架设,高处管道架设,小型空调高处安装、维修,各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。
本起事故中,梁*盛的作业面距地坠落地点高度差约55米。从事的为小型空调安装作业,符合高处作业的定义。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
高处作业人员梁*盛(死者)安全意识淡薄,在未采取有效安全防护措施的情况下进行高处作业,从55米高空坠落,其持有有效的高处作业证,证明其经过了高处作业的培训,培训大纲中明确要求学员需要掌握个人防护用品和专业安全器具的选择、检查和适用,但其仍在无任何防护措施的情况下进行高处作业,无视作业中的风险,是事故发生的直接原因。
1.梁*盛未按规定佩戴安全带等劳动防护用品。《高处安装、维护、拆除作业人员安全技术培训大纲和考核标准》5.2.1.2“高处作业基础常识”章节要求学员掌握个人防护用品种类、标准及使用,5.2.3.1“个人防护用品和专业安全器具”章节明确要求学员需要掌握个人防护用品和专业安全器具的选择、检查和适用。《安全生产法》第五十七条规定,从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。奥*斯空调《2024年家用空调售后服务管理手册》中《服务管理禁令》第九条规定严禁二米以上(含二米)的高处作业不佩戴安全带;附录二《奥*斯空调安装维修规范》第1.2条规定,在高于地面2米以上空中安装维修作业时,安装人员必须使用安全带,安装工具等也必须采取相应的安全保护措施。
2.梁*盛当天作业为一人作业,属于违章作业。奥*斯空调《2024年家用空调售后服务管理手册》中附录二《奥*斯空调安装维修规范》1.1条规定,空调体积大,重量很重,一人操作十分危险,在上门安装空调时,必须确保两人或两人以上进行操作。附录三《工程机安装服务规范》3“安装操作规范”规定安装人员配置(保证2人一组)。
(二)间接原因分析
1.百**冷不具备安全生产条件,体现在:未建立生产安全事故隐患排查治理制度;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患(百**冷知晓进行空调外机安装需要进行高处作业,但未对安装工是否规范佩戴安全带等劳动防护用品进行检查);未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品(梁*盛的劳动防护用品为自行购买,是否使用,无人查实);未监督梁*盛按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;未按规定对梁*盛进行教育培训及考核;未建立并执行危险作业(高处作业)管理制度(包括未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案;未确认现场作业条件符合安全作业要求;未确认梁*盛配备的劳动防护用品符合安全作业要求;未配备相应的安全设施,未采取安全防范措施,未确定专人现场统一指挥和监督;未在危险作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施,并未经双方签字确认),是事故发生的间接原因之一。
2.陈*娣作为个体经营者未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制(体现在:陈*娣未制定百**冷的安全生产责任制,导致安全生产真空,对未佩戴安全带等劳动防护用品的违规行为无人监督,致使该生产安全事故隐患长期存在);未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程(体现在:未建立空调安装的操作规程);未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患(体现在:未发现并消除高处作业不佩戴安全带这一事故隐患),是事故发生的间接原因之二。
综合来看,百**冷未为高处作业人员提供劳动防护用品,也未核实作业人员是否佩戴了劳动防护用品,日常的安全生产工作几乎为零(几乎没有安全生产台账资料),更没有落实高处作业(危险作业)的一系列法律要求,而陈*娣也未履行主要负责人的安全生产职责,这些原因,导致高处作业人员长期无防护作业的行为未被发现,且放任了违章作业的行为(长期一人进行空调安装),最终造成事故的发生,对事故发生负有责任。
四、事故性质
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》,经调查认定,该事故是致一人死亡的一般生产安全事故。
五、事故责任认定及处理意见
(一)梁*盛:在作业过程中未严格落实岗位安全责任和百**冷的要求,不遵守奥*斯空调的安全生产规章制度和操作规程,未佩戴和使用劳动防护用品,违章冒险作业,其行为违反了《安全生产法》第五十七条,《江苏省安全生产条例》第二十一条第三款,其对此次事故发生负有直接和主要责任。因梁*盛在事故中已死亡,建议不再追究责任。
(二)百**冷:未建立生产安全事故隐患排查治理制度;未采取技术、管理措施,未及时发现并消除事故隐患;未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品;未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;未按规定对从业人员进行教育培训及考核;未建立并执行危险作业(高处作业)管理制度。以上行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条、第二十八条,《江苏省安全生产条例》第二十九条,对事故的发生负有责任。
陈*娣:未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反《安全生产法》第二十一条第一、二、五项之规定,对事故的发生负有责任。
因百**冷为个体工商户,经营者为陈*娣。本起事故中百**冷和陈*娣应当视为同一主体,建议由淮阴区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条之规定对陈*娣依法予以行政处罚。
淮阴长江路街道“12·25”一般高处坠落事故调查组
2025年2月20日
(信息来源:淮安市淮阴区政府)