讲者：李倩
参考文献：Larsen MC, Soni UK. Cardiac arrest during alveolar recruitment manoeuvre under general anaesthesia for laparoscopic surgery. Anaesth Rep. 2024;12(2):e12332.
出处：麻醉小红说
AI深度学习
新青年麻醉AI:输入病例相关信息，分析
根据提供的病例信息，患者在腹腔镜胆囊切除术中发生心搏骤停，可能的原因需要从多个角度进行分析。以下是可能的潜在原因及其机制：
1. 麻醉药物相关因素
- 丙泊酚和瑞芬太尼的作用：
- 丙泊酚可能导致血管扩张和心肌抑制，从而引起低血压。
- 瑞芬太尼是一种强效阿片类药物，可导致显著的交感神经抑制，进而引发心动过缓甚至心脏停搏。
- 在本例中，患者术中血压持续下降，提示可能存在循环抑制，而这种抑制可能进一步恶化为严重心动过缓或心脏停搏。
- 罗库溴铵的使用：
- 虽然罗库溴铵本身不直接导致心脏停搏，但其代谢依赖肝脏和肾脏功能。如果患者存在隐匿性肝肾功能异常（如既往乳腺癌治疗对肝功能的影响），可能会延缓药物清除，增加神经肌肉阻滞的持续时间，间接影响呼吸和循环功能。
2. 气腹相关因素
- 二氧化碳气腹的影响：
- 气腹压力（12 mmHg）可能导致胸腔内压升高，减少静脉回流，降低前负荷，从而诱发低血压。
- 高气腹压力还可能引起迷走神经反射，导致心动过缓甚至心脏停搏。
- 头高脚低位进一步加重了静脉回流减少的问题，可能加剧低血压和心动过缓的发生。
- 高碳酸血症和酸中毒：
- 如果术中通气不足或二氧化碳吸收过多，可能导致高碳酸血症和代谢性酸中毒，这些病理状态会显著影响心肌收缩力和电生理稳定性，增加心脏停搏的风险。
3. 肺复张操作相关因素
- 肺复张操作的不良反应：
- 肺复张操作（气道峰压35 cmH₂O，持续20秒）可能导致胸腔内压急剧升高，显著减少静脉回流，诱发急性低血压。
- 此外，肺复张操作可能激活迷走神经反射，尤其是在患者已有基础低血压的情况下，容易引发心动过缓甚至心脏停搏。
4. 潜在的心血管疾病
- 隐匿性冠心病：
- 尽管术后肌钙蛋白T水平正常且心电图无明显异常，但不能完全排除隐匿性冠心病的可能性。手术应激、低血压和缺氧可能诱发心肌缺血，最终导致心脏停搏。
- 患者术前血压为160/90 mmHg，提示可能存在高血压病史，这增加了心血管事件的风险。
- 心律失常：
- 患者可能在术中出现短暂的心律失常（如室颤或无脉性电活动），但由于复苏及时，未能在后续检查中捕捉到。
5. 其他可能因素
- 电解质紊乱：
- 手术期间可能发生未被监测到的电解质紊乱（如低钾血症或高钾血症），这些异常会影响心肌电生理特性，诱发心动过缓或心脏停搏。
- 过敏反应或药物不良反应：
- 虽然可能性较低，但仍需考虑患者对麻醉药物或其他术中使用的药物是否存在过敏反应或不良反应。
- 迷走神经反射：
- 手术刺激（如胆囊牵拉）可能诱发迷走神经反射，导致心动过缓甚至心脏停搏。
综合分析
结合患者的临床表现和术后检查结果，最可能的原因包括：
1. 麻醉药物引起的循环抑制：丙泊酚和瑞芬太尼的联合使用可能导致严重的低血压和心动过缓。
2. 气腹和体位相关的低血压：头高脚低位和气腹压力升高可能进一步加重循环抑制。
3. **肺复张操作的不良反应**：胸腔内压急剧升高可能是触发心脏停搏的直接诱因。
尽管术后检查未发现明确的心肌损伤或心律失常证据，但上述因素的综合作用可能是导致患者术中心跳骤停的主要原因。
预防措施建议
1. 优化麻醉管理：
- 减少瑞芬太尼剂量，避免过度抑制交感神经系统。
- 使用血管活性药物（如去氧肾上腺素）维持术中血压稳定。
2. 调整气腹参数：
- 适当降低气腹压力（如降至10-12 mmHg），减少对循环的影响。
3. 谨慎实施肺复张操作：
- 在低血压或心动过缓风险较高的患者中，避免使用高强度肺复张操作。
4. 加强术中监测：
- 增加连续有创血压监测和中心静脉压监测，及时发现循环不稳定。
通过以上措施，可以有效降低类似事件的发生风险。
